不稳定胫骨平台骨折手术治疗效果观察

不稳定胫骨平台骨折手术治疗效果观察

伊小军

新疆阿克苏地区沙雅县沙雅县人民医院842200

【摘要】目的探讨不稳定的胫骨平台骨折手术治疗方法及效果。方法将我院自2013年6月至2015年6月收治的120例不稳定胫骨平台患者，按Schatzkcr分型，不同类型的骨折分别采用不同的手术方案。结果120例随访8～12个月，按膝关节功能评定法评定标准，优良率为91.6%。结论不稳定胫骨平台骨折采用手术治疗，效果好，值得普遍使用。

【关键词】胫骨平台骨折；钢板内固定；手术

胫骨平台骨折是一种比较常见的创伤性复杂性关节内骨折，约占各种骨折的17%，好发于青壮年。常由暴力创伤或坠落导致，为高能量损伤所致。稳定的骨折可选择给予外固定保守治疗，但不稳定的胫骨平台骨折，常造成关节而塌陷以及分离，同时可伴有副刊韧带、交叉韧带以及半月板等膝关节组织结构的损伤，若治疗不当易造成关节功能障碍。所以手术是治疗的的首要选择，其治疗的关键是恢复并维持关节面的解剖形态和运动功能，并减少并发症的发生。我院自2013年6月至2015年6月收治的120例不稳定胫骨平台患者经手术治疗，效果良好，现将其手术过程及术后效果报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

120例胫骨平台不稳定骨折中，男性74例，女性46例;年龄19~62岁。左侧58例，右侧62例。全部有高能量外伤史。有5例为开放性骨折，Schatzkcr分类：Ⅰ型0例，Ⅱ型21例，Ⅲ型34例，Ⅳ型29例，Ⅴ23例，Ⅵ型13例。开放性骨折手术时间5小时内，闭合性骨折均为7-12天内。所有病例入院后行X线正侧位片检查，CT超薄层平扫和三维重建。

1.2治疗方法

120例中，首先根据评估患者生命体征，首先处理危及生命的其他部位的合并伤，休克患者给予抗休克、抗感染治疗，开放骨折且有良好的软组织覆盖的患者行急症手术。肿胀明显，软组织损伤重者行跟骨牵引，消肿，软组织挫伤好转后根据术前X线片CT检查结果按骨折类型及骨折所波及受累情况，给予硬膜外麻醉，常规应用止血带，行前外或前内侧入路切开复位内固定术，在C臂机透视下应用骨科牵引床，并结合手法整复使骨折复位钢板内固定治疗，对Ⅱ、Ⅲ型骨折在平台关节面远侧约1.5cm处行骨皮质开窗，顶起塌陷骨块，骨缺损区取自体髂骨或同种异体骨植骨，选用松质骨螺钉固定或在胫骨外侧放置合适的“T”形钢板、“L”形钢板、高尔夫钢板固定；对Ⅳ型骨折平台内侧用“T”或“L”形支撑钢板及松质骨螺钉固定；对于V、VI型骨折根据患者经济情况采用双侧或单侧钢板固定，尤其对内侧皮质缺损，或不稳定的干骺端骨折采用双侧钢板固定。对于有关节面压缩的骨折复位后可行关节软骨下克氏针辅助固定以维持复位及固定关节面骨块，预防术后功能锻炼及负重行走后再塌陷发生。C型臂X线机检查关节面及骨折复位良好后行钢板固定，外侧用高尔夫钢板，内侧用3.5系统小“T”或“L”形支撑钢板固定。副韧带断裂给予可吸收线吻合修复，皮肤缺损处给予皮肤缺损处的皮瓣转移修复。

1.3术后处理：术后常规应用抗生素，闭合性骨折24小时，开放性3-5d，术后2d行股四头肌舒缩锻炼，14-17天拆线，术后1周逐步主动被动活动膝关节，合并有韧带修复重建者行石膏外固定3～4周，拆除外固定后再进行膝关节功能锻炼。所有患者术后6周扶拐不负重行走，3个月后X线片示骨痂形成后开始负重行走。

2结果

2.1膝关节功能评定法评定标准：我们采用陆裕朴等[1]膝关节功能评定法评定。优：膝关节功能正常，无疼痛，无肌萎缩，行走自如，屈伸及下蹲无困难;良：膝关节功能接近正常，无疼痛，有轻度肌萎缩，行走自如，下蹲稍差;可：有时疼痛，有肌萎缩，屈伸受限，但大于90度，平地行走无跛行，上下楼及下蹲不便;差：疼痛，有肌萎缩，屈伸不足90度，跛行且下蹲困难。

2.2临床疗效：本组120例患者随访时间最短8个月，最长12个月。120例中优68例，良42例，可8例，差2例，优良率为91.6%。随访的120例骨折均获得骨性愈合，无骨不连、内固定松动断裂并发症。

2.3并发症

本次120例骨折患者中6例差患者系骨质疏松、过早负重、及创伤严重等于术后出现关节面下陷、创伤性关节炎，经保守治疗后症状减轻。切口感染2例，为创伤骨折软组织损伤严重开放骨折急诊手术，经清创持续对流冲洗后愈合;皮肤坏死1例，经皮瓣转移后治愈。

3.结论

不稳定胫骨平台骨折采用手术治疗，膝关节活动功能良好，行走及活动无明显影响，手术效果好，值得普遍推广及手术临床采用。

4讨论

4.1手术入路的选择既要做到较好的显露，又要避免影响皮肤血运。Ⅰ～Ⅲ型平台骨折一般选择外侧切口，Ⅳ型平台骨折选择内侧切口。Ⅴ、Ⅵ型骨折最好选择前外侧+后内侧联合切口，因为前正中入路虽可同时显露双侧平台，并可适度探查膝关节内外侧半月板、内外侧副韧带，但这往往要对周围软组织进行很大程度地剥离，破坏了骨折块的血供，增加了术后发生伤口感染坏死的可能性。周勤坡等[2]报道前正中入路手术感染率高于联合入路组；内外侧联合入路可以获得平台更加充分的暴露，且对胫骨近端前内侧覆盖的软组织影响较小，前外侧切口用以复位和固定外侧平台骨折的同时，亦可处理半月板及交叉韧带损伤，注意取后内侧切口时尽量减少胫骨前内侧的暴露，应将皮肤及皮下组织一同切开翻起，双侧切口之间最少保留7cm的皮肤桥，以此来预防术后可能出现的局部皮肤缺血坏死。

4.2胫骨平台骨折的区域主要为松质骨，受暴力骨折后易引起压缩及骨缺损，要恢复关节面的平整，维持关节结构的完整，手术应准确将骨折片复位，尽量恢复关节面平整和胫骨的对线。清除平台骨折间夹有的碎骨块，塌陷关节面应撬起植骨，充分植骨是骨折有效复位固定、防止关节面再塌陷的重要措施，临床上关节面复位后植骨不实是造成骨折再次塌陷或移位的重要原因之一[3]。充分植骨后已经复位的平台关节面获得轴向支撑力，为术后膝关节早期功能锻炼提供可靠的生物力学基础。植骨要确实可靠充分，准确恢复关节面的连续平整及有效的内固定允许早期功能锻炼，有利于骨折愈合及关节功能恢复。为预防术后骨折再移位关节面蹋陷发生，我们通过尽可能使内固定螺钉贴近关节软骨形成“栅栏样”支撑的方法有效地减少了骨折再移位关节面塌陷的发生。本组植骨多采用人工骨条，将大块皮质骨骨块植入起支撑作用，并用小碎骨块填充压实。注意保持骨折侧宁高勿低，可略高于健侧，预防复位丢失及继发塌陷引起内外翻畸型。

4.3胫骨平台骨折属关节内骨折，其发生骨折的主要原因是交通事故伤，多并发血管神损伤或严重的皮肤软组织损伤，引起膝关节功能障碍，骨折延迟愈合，或不愈合[4]。治疗原则为恢复关节面的平整。关节的外形、轴向对线、膝关节的稳定性以及能早期进行功能锻练。术后早期进行功能锻炼，有利于促进患者膝关节功能的恢复。关节面的复位和下肢力线是影响疗效的重要因素好，关节面复位差者则短期内出现功能障碍，远期易继发创伤性骨关节炎。骨块移位小、关节面塌陷少、平台无明显倾斜的骨折，行手法复位配合石膏固定及骨牵引能够达到功能复位，且骨折端稳定，即采用非手术疗法。对Ⅳ~Ⅵ型，胫骨平台的塌陷或台阶征>3mm，分离移位大于5mm，平台倾斜大于5mm为手术适应证。复杂胫骨平台骨折常合并周围软组织的损伤，较易出现切口皮肤感染坏死。对此类病例术前应尽量消肿，术中应尽量避免胫骨上端广泛暴露，操作轻柔，彻底冲洗，缩短手术时间。行前外或前内侧入路，后缘骨折则选后内或后外侧入路进行手术。内固定选择：广泛的切开可以造成严重的软组织并发症，所以对于软组织的处理必须极其小心，尽量在稳定的前提下选用小而少的固定物。胫骨上端内、外侧解剖型钢板多种，根据骨折不同类型，及损伤程度选用可靠的内固定器材起到固定、支撑并预防术后继发性塌陷，有利于骨折愈合。骨折块塌陷过程中压缩周围松质骨，在骨块撬拨复位后留下较大的空腔，必须用自体髂骨或异体骨填充植骨。术中充分植骨，术后通畅引流以及积极、早期、无负重下膝关节功能锻炼是获得良好手术效果的关键。胫骨平台骨折手术治疗的最终目的是恢复关节的完整性，获得坚强的内固定，以满足膝关节早期功能锻炼，这样才能取得良好的治疗效果。

参考文献:

[1]陆裕朴，徐来堂.部分切除术治疗髌骨横断及一端粉碎性骨折的远期疗效[J].中华骨科杂志，1985，5（5）：280-281.

[2]周勤坡，杜桂夏，汪来杰，等.复杂胫骨平台骨折两种手术入路的疗效分析[J].临床骨科杂志，2010，13（6）：644-646．

[3]赵快平，熊波，成明华.胫骨平台骨折术后并发症的分析及对策[J].中国骨与关节损伤杂志，2011，26（12）：1118-1119.

[4]席红波，黄立新，王振.锁定钢板内固定并植骨治疗复杂胫骨平台骨折[J].实用骨科杂志，2009，15（1）：7-9.