肺血栓栓塞合并脑梗死继发心肌梗死病例1例

肺血栓栓塞合并脑梗死继发心肌梗死病例1例

夏文静

夏文静

江西省九江市九江学院附属医院

摘要：患者女性，43岁，电机厂工人（近10年平均每日累计坐位工作8小时），因“反复头晕4天、突发晕厥半天”于2015年5月19日入院。既往史及家族史否认特殊。

关键词：头晕脑梗死肺血栓栓塞

2015年5月16日无明显诱因突发头晕伴双下肢乏力、言语不清、流涎，持续半小时后自行缓解；当地医院头颅CT及MRI提示左侧丘脑区急性脑梗死、右侧顶叶脑软化灶并局部脑萎缩，D-二聚体3531.91ug/l，血沉32mm/h，肝肾功能、血糖、血脂、电解质、血凝四项未见异常，考虑急性脑梗死，予阿司匹林（0.1gqd）、氯吡格雷（75mgqd）口服抗血小板聚集及醒脑静静脉滴注开窍醒脑治疗后头晕好转；

5月19日17:00起患者2次小便后突发晕厥，意识丧失近2-3分钟后自行缓解，但意识恢复后诉胸闷、上腹闷痛，心电图提示三度房室传导阻滞，II、III、AVF导联ST段抬高约0.1mv，AVL、V1-V4导联T波倒置，1小时后复查心电图恢复窦性心律，ST-T改变同前，22:08入我院。入院后查体：体温36.4℃，脉搏91次/分，呼吸21次/分，血压100/76mmHg。贫血貌。双肺呼吸音清，无干湿啰音。上腹轻压痛，无反跳痛。余未见异常。复查心电图提示窦性心律，下壁导联ST段回落，AVL、V1-V4导联T波仍倒置，肌酸激酶同工酶16.4ng/ml，肌红蛋白128ng/ml，肌钙蛋白I1.65ng/ml，考虑：急性冠脉综合征、一过性三度房室传导阻滞、脑梗死，因患者仍诉胸闷且血压低（需多巴胺维持），立即行急诊冠脉造影，见：前降支、左回旋支未见明显异常，右冠远段次全闭塞，可见一新鲜血栓；考虑血管再通，因查体上腹压痛、贫血貌且血红蛋白低，不排除消化道出血可能，术后仅予依诺肝素钠（4000iuqd）抗凝及阿托伐他汀钙（20mgqn）调脂及稳定斑块治疗。

术后复查心梗三项呈现心肌梗死后动态演变，但患者胸闷无明显缓解，持续血压低（多巴胺维持下血压波动于85-120/60-76mmHg），且指脉氧饱和度下降（波动于86-94%），查血气分析回报：PH7.49，氧分压224mmHg（持续低流量吸氧状态下），二氧化碳分压28.5mmHg，实际碳酸氢盐27.4，标准碳酸氢盐28.1，全血剩余碱4mmol/l，心脏彩超回报：右房（左右径46mm）、右室（左右径34mm）增大，左室侧壁运动不协调，冠心病待排，三尖瓣轻中度反流，肺动脉高压（中度），左室收缩、舒张功能减低，EF45%，胸部及全腹部CT：左肺上叶及下叶见片状高密度影（考虑感染，予抗感染及化痰治疗）；考虑肺血栓栓塞可能，立即查肺动脉CTA：双侧肺动脉及其分支内均可见不规则状充盈缺损；后行四肢血管彩超回报：右胫后动脉点状硬化斑，右胫后静脉血流缓慢瘀滞。确诊肺血栓栓塞，因患者贫血原因不明确，且合并急性脑梗死，考虑溶栓出血风险大，停氯吡格雷，在阿司匹林抗板及依诺肝素钠基础上加华法林口服抗凝治疗（重叠5天后停用依诺肝素钠）；患者胸闷逐渐改善，生命体征平稳，5月25日复查心脏彩超：心脏结构、血流及左室功能未见异常，EF62%（右房左右径29mm，右室左右径28mm），好转带药（阿司匹林肠溶片0.1gpoqd、阿托伐他汀钙20mgpoqn、华法林钠3.125mgpoqd）出院。

讨论：1.患者为43岁女性，有近10年久坐经过，无长期口服避孕药，检查无心脑血管事件危险因素（血脂、血糖无异常，自身抗体谱、肿瘤标志物、免疫功能、风湿四项、甲亢三项、溶血性贫血检查、抗磷脂谱正常），考虑右胫后静脉血流缓慢、血栓形成并脱落进入肺循环致肺血栓栓塞，并继发心肌梗死（造影提示右冠急性闭塞，彩超提示典型可逆性右心功能不全）；而脑梗死发生时间及病因不明确。2.本例教训在于入院时未及时完善血气分析检查，合并脑梗死及继发心肌梗死增加了尽早确诊的难度。