浅谈急进性肾小球肾炎患者的诊治分析

浅谈急进性肾小球肾炎患者的诊治分析

庞玉梅

（黑龙江省七台河市茄子河区医院黑龙江七台河154600）

摘要：目的探讨急进性肾小球肾炎患者的治疗。方法结合临床实际病例对急进性肾小球肾炎的治疗方法进行剖析。结果对肾衰竭及其并发症的治疗，其处理与一般肾衰竭相同，透析主要改善患者情况、缓解尿毒症症状，使之能较安全的接受特殊药物治疗。结论抓紧治疗时机是关键，肾活检对于下决心治疗很有必要，应尽早进行。

关键字：肾内科；治疗；急进性肾小球肾炎

小球肾炎是一组以急性肾炎综合征为临床表现，肾功能损害进展急剧，常伴少尿或无尿的临床综合征。肾活检病理表现为肾小球广泛新月体形成（>50％的肾小球有新月体），故又称新月体性肾炎。下面将急进性肾小球肾炎患者的诊治分析阐述如下。

1临床表现

1.1各年龄组均可发病，但青、中年和男性较多见。

1.2多数有前驱感染史，起病急骤，开始时似急性肾炎，但病情严重。

1.3以严重的少尿、无尿、迅速发展为尿毒症为突出表现。发展最快者数小时，一般数周至数月。

1.4全身症状较重，如疲乏、无力、精神萎靡、体重下降，可伴发热、腹痛、皮疹[1]。

2病理

光镜的特征性表现是广泛性毛细血管外增生，形成新月体。50％以上肾小球有显著的新月体形成，则可拟诊为新月体性肾小球肾炎（按WHO标准，80％以上新月体形成）。

3实验室检查和其他检查

3.1尿液分析

尿蛋白常阳性，蛋白量从微量到肾病综合征范围，为非选择性蛋白尿，几乎全部患者都有血尿，且较严重，肉眼血尿较常见，可见红细胞管型、白细胞等。

3.2肾功能

发病后数日即可发现血肌酐、尿素氮进行性升高。

3.3血清学检查

I型早期常可有血循环抗GBM抗体存在，阳性率为70%～95％。血循环免疫复合物测定阳性，则提示为Ⅱ型。如能测出抗体如ASO、抗DNA抗体、冷球蛋白抗体，则有鉴别诊断意义。

3.4B超检查

可发现半数患者有肾影增大。

3.5肾活检

有利于确诊，可估计病变程度、病程阶段、治疗有效的可能性，有助于制定治疗方案和估计预后。

4诊断和鉴别诊断

肾活检见50％肾小球有大新月体即可确诊。需与以下疾病相鉴别。

4.1非肾小球疾病引起的急性少尿或无尿性尿毒症

4.1.1急性肾小管坏死

常有明确的肾缺血（如休克、脱水）或使用肾毒性药物（如肾毒性抗生素）等诱因，临床上以肾小管损害为主（尿钠增加、低比重尿及低渗透压尿），一般无急性肾炎综合征的表现。

4.1.2尿路梗阻性肾衰竭（肾后性尿毒症）

患者常突发或急骤出现无尿，但无急性肾炎综合征表现，B超、膀胱镜检查或逆行尿路造影可证实尿路梗阻的存在。

4.1.3急性间质性肾炎

常有明确的用药史及药物变态反应（低热、皮疹等）、血和尿嗜酸性粒细胞增加等，必要时依靠肾活检确诊[2]。

4.1.4肾髓质坏死（肾乳头坏死）

多见于糖尿病或长期服用止痛药发生泌尿系感染的患者，在少尿、无尿及尿毒症发生前，先有暴发性肾盂肾炎及菌血症的表现（高热、腰痛、脓尿），尿沉渣可见脱落的组织片块，静脉肾盂造影有助鉴别。

4.1.5急性肾静脉血栓或肾动脉栓塞

多有引起血液浓缩、血小板黏附性增高或动脉硬化或肾动脉损伤史，血管造影可以确诊。

4.1.6血栓性微血管病

如溶血尿毒症综合征，血栓性血小板减少性紫癜，恶性高血压等。这一类疾病的临床特点是微血管病性溶血（贫血、血涂片可见破碎的头盔状红细胞）及血小板减少。病理形态改变有助确诊。

4.2继发性急进性肾炎

膜性肾病、Alport综合征、淋巴瘤及霍奇金病、急性肾小球肾炎重型。

5治疗

5.1一般治疗

对肾衰竭及其并发症的治疗，其处理与一般肾衰竭相同，透析主要改善患者情况、缓解尿毒症症状，使之能较安全的接受特殊药物治疗。

5.2特殊治疗

5.2.1肾上腺皮质激素与免疫抑制药的应用

泼尼松1～1.5mg/（kg.d）与环磷酰胺2.5～3mg/（kg.d）联合应用，持续至病情缓解，再减量维持治疗。

5.2.2甲泼尼龙冲击疗法

目前首选，对病情进展迅速或较重者多采用此疗法。甲泼尼龙15～30mg/（kg.d）（最大剂量不超过1g/d）溶于5％葡萄糖100～200ml内，1～2h静脉滴注，每日或隔日1次，3次为1个疗程。最多可用3个疗程，以后改为口服泼尼松维持。

5.2.3在甲泼尼龙冲击基础上，加上大剂量环磷酰胺冲击疗法

环磷酰胺剂量为0.5～1g/m2，每月1次，连用3～6次，以后每3个月1次静脉滴注，同时可加用雷公藤总苷，口服，继用泼尼松口服维持治疗。

5.2.4抗凝治疗

抗凝、抑制血小板聚集药物、泼尼松及细胞毒药物联合应用，称四联疗法，可取得一定疗效。肝素用量，总量5000～20000U，静脉滴注，疗程5～10d。病情好转后可改皮下注射或改服华法林，双嘧达莫5～10mg/（kg.d），分3次口服，但该疗法效果尚需进一步验[3]。

5.2.5血浆置换疗法

每次2～4L，每日或隔日1次，对I型有较好疗效。

5.2.6透析和肾移植治疗

RPGN至晚期的不可逆尿毒症，要用透析和肾移植治疗。

6注意事项

6.1本病诊断时肾活检有时是必要的措施，但风险较大，应做好术前准备，术中尽可能避免不必要的创伤，术后要严密监护。

6.2少数病例冲击治疗后，可发生严重感染或高血压脑病，应引起注意。

6.3抗凝治疗使用大剂量肝素有危险，多数学者认为不宜使用。可考虑应用副作用小的活血化淤类中药及其制剂。

6.4避免应用肾毒性药物，纠正使肾血流量减少的各种因素，以及预防感染等，都是治疗中不可忽视的重要环节。

参考文献

[1]顾勇，牛建英.急进性肾小球肾炎的临床表现与诊断[J].临床肾脏病杂志，2011，11（1）：10-12.

[2]王磊.急进性肾小球肾炎临床诊断与治疗[J].中国实用医药，2012，07（13）：97-98.

[3]黄小妹.急进性肾小球肾炎治疗进展[J].临床肾脏病杂志，2011，11（1）：17-19.