艾滋病合并颈淋巴结结核诊治的临床进展

艾滋病合并颈淋巴结结核诊治的临床进展

杨元柱

杨元柱

(广西钟山监狱医院542699)

【中图分类号】R51【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）21-0241-02

前言

尽管目前HAART抗病毒治疗在改善患者生存质量、减少病死率、减少HIV传播等工作上取得了长足的进展，但是国内外HIV感染/AIDS患者人数仍呈不断增长趋势，防治HIV感染及传播工作任重而道远。结核感染是AIDS最常见的机会性感染之一。结核感染在AIDS患者身上多见肺外结核，包括淋巴结结核、肠结核、中枢神经系统结核等，其中以颈淋巴结结核多见。颈淋巴结核易存在漏诊误诊的情况，所以提高诊断颈淋巴结核的准确率尤为重要。淋巴结结核通常需要系统抗结核治疗，部分患者需要结合手术治疗。但是抗结核药物与HAART抗病毒药物之间存在药物相互作用，使得在选择相应治疗方案时存在顾虑。因此，探讨AIDS患者合并颈淋巴结结核的诊治，并为其选择最佳治疗方案提供依据显出其重要意义。

一、颈淋巴结核的病理机制及临床表现

HIV是一种逆转录RNA病毒，主要侵犯人体CD4+T淋巴细胞，导致人体免疫系统功能严重低下，从而发生各种机会性感染、肿瘤等相关疾病，严重影响AIDS患者生存质量，甚至危及生命。而结核病一般多发生于免疫功能低下、免疫功能抑制等患者，AIDS患者免疫功能低下，从而使得结核病成为AIDS患者最常见的机会性感染之一。结核感染在AIDS患者身上多见肺外结核，包括淋巴结结核、肠结核、中枢神经系统结核等，其中以颈淋巴结结核多见。颈淋巴结结核多见单侧，以右侧多见，也偶见双侧淋巴结感染。AIDS患者肺外结核感染时往往胸部影像学未见肺部感染性病灶，仅见肺外局部病灶。

颈淋巴结核的感染常见途径有：口腔（龋齿）或扁桃体或鼻咽部的结核原发灶内的结核杆菌沿淋巴管到淋巴结，形成颈上淋巴结核；胸腔内结核病变，累及纵膈、气管旁淋巴结，向上蔓延至颈淋巴结，形成颈下淋巴结结核[1]。颈淋巴结核临床表现常见局部颈部淋巴结肿大，质偏硬，无明显压痛，可有多个肿大淋巴结粘连。全身表现可有发热、盗汗、消瘦等结核症状，但部分患者可无全身症状。颈淋巴结结核可分为结节浸润型、脓肿型、溃疡瘘管型等。颈淋巴结核应与以下疾病鉴别：反应性淋巴结增生、恶性淋巴瘤、恶性肿瘤转移淋巴结、结节性淋巴结炎等。颈淋巴结核病理改变可分为以下几个阶段：致淋巴结炎病理改变可分为４个阶段：①淋巴组织增生淋巴结内形成结核结节或肉芽肿；②淋巴结内灶状干酪样坏死液化；③淋巴结包膜破坏互相融合，合并淋巴结周围炎；④干酪物质穿破至周围软组织形成冷脓肿或窦道[2]。对于颈淋巴肿大的患者，颈淋巴结核的病例占大多数。在李长隆等人的研究中，960例颈淋巴结肿大的患者中颈淋巴结结核病例有731例（76.1%）[3]。可见颈淋巴结核发病率较高。但是颈淋巴结核初期无明显症状，常不被早期发现，直至颈淋巴结肿大明显，其临床表现仍无明显特异性，所以较易出现漏诊误诊的情况。在110例病例中，有36例被临床误诊为淋巴结结核，占32.7%，说明淋巴结肿大的误诊率较高[1]。颈淋巴结结核的诊断除了结合临床，影像学及病理活检等进一步检查可明显提高诊断准确性。在李朝霞等人的研究中，31例确诊颈淋巴结结核的病例中超声诊断出19例（61.3%），说明颈淋巴结结核在超声表现有一定的特征性[4]。结核性淋巴结超声特点为多发性圆形或椭圆形结节，结节内部回声欠均匀，以混合样低回声为主，其内可见暗区或弱回声斑块[5]。Ⅰ型为结核病变的初期，因患者多无自觉症状而未及时就医，故临床少见；Ⅱ型（干酪坏死型），超声显示淋巴结间有融合现象，内部回声较低，髓质回声消失；Ⅲ型（寒性脓肿型）显示淋巴结为囊实混合性回声，CDFI仅显示肿块周边血流；Ⅳ型（愈合钙化型）淋巴结萎缩变小明显，内部呈低回声区，少数有光斑回声，CDFI未见内部血流[6]。MRI和CT两种检查对颈淋巴结结核第一、四阶段的显示与手术病理结果完全一致，MRI检查组与病理对照第二、三期的准确性分别为87%和93%；CT检查组与病理对照第二、三期的准确度分别为43%和53%，MRI检查对颈淋巴结结核第二、三期准确性明显高于CT增强[7]。CT特别是MRI检查能清楚显示颈部淋巴结结核病变的数目、部位及不同的强化类型，反映不同时期病理改变及其与周围结构的关系，特别是显示临床触诊难以发现的颈深部淋巴结结核有着重要的意义，为颈部淋巴结结核的诊断及鉴别诊断提供有价值信息[8]。当然，病理活检始终是确诊的金标准。病理活检可分为手术切除大体标本活检和细针吸取病理活检。细针吸取病理活检因为操作简单、方便可行，得到比较多的应用。吴松坡等人在其研究中，32例确诊颈淋巴结结核患者中，通过细针吸取细胞学病理检查确诊28例（87.5%），具有较高的诊断特异性[9]。

二、普通病例颈淋巴结核的治疗

颈淋巴结核系统抗结核治疗同肺结核，方案推荐使用2HRZE/10HR，疗程推荐1年以上。淋巴结结核因有完整的包膜或脓腔,全身抗结核药物不易穿透而使组织中的药物难以达到有效的杀菌浓度。淋巴结结核是可以治愈的(约占70%)，但也有一部分化疗效果欠佳，患然经过规范的抗结核化疗，仍有20%转为寒性脓肿[10]。单纯抗结核药物治疗颈部淋巴结结核病程较长,结合手术治疗可明显缩短病程,减少复发。结节型肿块应争取手术完全切除;脓肿型不主张单纯切开引流,因创口难以愈合，易形成窦道或复发,穿刺抽液后脓腔内注入抗结核药冲洗,在药物控制的基础上再考虑手术切除;溃疡瘘管型处理同上,待炎症局限后将结核病变组织全部清除[11]。有学者主张采用以手术治疗为主的综合治疗，对结节型、浸润型和窦道型采用病灶清除术加局部淋巴结清扫术是最有效的手术方式，结节型是手术最佳手术[12]。吴常青的研究中，38例巨大脓肿型颈淋巴结结核患者均采用脓肿病灶清除术治疗，残腔内置包裹利福平粉的止血纱布，即可止血又可起药物缓释作用。术后按2HＲZE/10HＲE方案规范抗结核治疗，所有病例全部临床治愈[13]。

还有学者研究了超声电导在治疗颈淋巴结结核中的应用。超声电导仪的工作原理是通过电致孔、超声空化等手段,在皮肤、组织和细胞膜之间形成特定的人工生物通道，使药物直接进入病变的器官和组织,并在局部迅速形成高浓度浸润区，直接发挥药物的治疗作用。它的优势是给药速度快，药物直达病变组织，并形成药物高浓度区，促进药物向细胞内转运，提高生物利用度，减少药物用量，有效避免全身不良反应；药效维持时间长等[14]。在孙翠萍等人的研究中，使用超声电导中药透入辅助治疗颈淋巴结核取得了一定的疗效，值得临床推广[15]。

三、艾滋病合并颈淋巴结核的治疗

目前国内HAART抗病毒治疗方案为：TDF（替诺福韦）/AZT（齐多夫定）/D4T（司他夫定）+3TC（拉米夫定）+EFV（依非韦伦）/NVP（奈韦拉平）/Lpv/r（洛匹那韦+利托那韦），而常规系统抗结核治疗药物中含利福平。利福平可以明显减低NVP和Lpv/r的血药浓度，导致抗病毒治疗效果大打折扣，甚至导致抗病毒治疗失败。所以第三版国家免费抗病毒治疗手册中指出，建议同时抗病毒治疗和抗结核治疗的病例使用含EFV的抗病毒治疗方案。但是EFV偶见过敏性皮疹、肝功能损害、中枢神经系统症状等不良反应。当出现严重的过敏性皮疹时需要更换EFV为其他抗病毒药物。如果出现EFV不能使用的结核病患者，指南推荐抗结核药物中用利福布汀代替利福平[16]。利福布丁由于潜在的降低其他药物浓度情况较少，在资源丰富的国家一直被推荐代替利福平，但是在资源短缺的国家，利福布丁的应用还很有限[17]，且部分地区难以购买到利福布汀，因此指南也给出了抗病毒替代方案TDF+AZT+3TC，抗结核药中继续使用利福平，但是单独使用核苷类药物组合抗病毒治疗的支持数据有限，只有在利福布汀使用存在严重困难时考虑使用。除了系统抗结核治疗，上述颈淋巴结核手术治疗仍适合艾滋病合并颈淋巴结核的病例。

总结

综上所述，颈淋巴结核在艾滋病患者中是一种较为常见的结核感染，诊断颈淋巴结核除了结合临床，影像学检查以及病理活检等进一步检查可有助于确诊。这类人群通常需要同时抗病毒治疗和抗结核治疗。在治疗方案的选择上存在药物相互作用的顾虑，且利福布汀价格较为昂贵和不易购买到的原因，所以在决定更换EFV为其他抗病毒治疗方案时应持谨慎态度。如果EFV确实存在使用禁忌，则应考虑更换利福平为利福布汀，或者使用TDF+AZT+3TC抗病毒治疗方案。除了系统抗结核治疗，对于有手术指征的颈淋巴结核的患者则应同时考虑手术治疗，以促进结核病灶的清除，缩短抗结核治疗疗程。

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