腰部测温法在丙泊酚、七氟醚复合全麻妇科腹腔镜手术中的观察

腰部测温法在丙泊酚、七氟醚复合全麻妇科腹腔镜手术中的观察

郑贵永1唐建军2郑水运1

郑贵永1唐建军2郑水运1

（1广东省东莞市大朗人民医院麻醉科523770）

（2广东省广州市南方医科大学附属南方医院麻醉科510515）

【中图分类号】R614【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）26-0164-03

【摘要】目的探讨在丙泊酚、七氟醚复合全麻妇科腹腔镜手术中鼻咽温和腰部温的变化规律，并以鼻咽温为标准中心体温，比较腰部温用于临床监测中心体温的有效性。方法选择妇科腹腔镜手术患者1O例，均采用丙泊酚、七氟醚静吸复合全身麻醉。诱导前2Omin开始每间隔5min记录腰部温及鼻咽温。结果麻醉诱导后鼻咽温有（15.2±5.6）min的平台期，然后呈进行性降低趋势。腰部温在诱导后（15.0±5.8）min呈快速上升，然后有（15.3±4.6）min平台期，再后呈进行性降低趋势。腰部温与鼻咽温之间有良好的相关性（P＜0.01）。结论在全麻妇科腹腔镜手术中鼻咽温和腰部温有一平台期，然后呈进行性降低趋势。腰部温与鼻咽温相似，两者差值较稳定，腰部温可反映鼻咽温的变化趋势。

【关键词】全身麻醉妇科腹腔镜手术鼻咽部温度腰部温度

ToobservethetemperaturevaluestakenfromthewaistinthegynecologicallaparoscopicoperationundergeneralanesthesiabypropfolCombinedwithsevoflurane.

ZhengGuiyong,TangJianjun，ZhengShuiyun.

DepartmentofAnesthesiology,Dalangpeople,shospitalofDongguanCity,Guangdong523770China

【Abstract】ObjectiveTostudythechangingpatternofcoretemperatureinthegynecologicallaparoscopicoperationundergeneralanesthesiabypropfolCombinedwithsevofluraneandassesstheagreementbetwenwaistandnasopharynxtemperature．Methods10ASAI～I1womanpatientsgeneralanesthesiabypropfolCombinedwithsevofluraneofthegynecologicallaparoscopicoperationwereenrolledinthisstudy．Generalanesthesiawasinducedwithmidazolam0.1mg/kg,propfol1mg/kg,fentanyl3ug／㎏andcisatracurium0.2㎎/㎏.Anesthesiawasmaintainedwithpropfol,sevoflurane，fentanylandcisatracurium.Waistandnasopharynxtemperaturewererecordedperioperativelyevery5min．ResultsThenasopharynxtemperaturehada(15.2±5.6)minstabletimeafteranesthesia,thendecreased(0.76±0.33)℃beforefinishedoperation.Thewaisttemperaturewasincreased(0.38±0.12)℃within（15.0±5.8)minafteranesthesia,thenhada（15.3±4.6)minstabletimetoo,finalydecreased(0.36±0.15)℃beforefinishedoperationtoo.Thenasopharynxtemperaturewasabouthigher（0.45±0.27)℃thanthewaisttemperatureduringoperation.Thewaisttemperaturecorrelatedwellwithnasopharynxtemperature(p＜0.01).ConclusionsTherewasastabletimeaftergeneralanesthesiainthenasopharynxtemperatureandwaisttemperature,thendecreased.Thewaisttemperaturewasclosedtothenasopharynxtemperatureduringoperation,itcanreflectthechangingtrendsofnasopharynxtemperature，butitisalittlelowerthannasopharynxtemperature.

【Keywords】anesthesiageneralgynecologicallaparoscopicoperationnasopharynxtemperaturewaisttemperature

由于麻醉、手术、术中输血输液及手术室相对低温环境的共同作用下常导致围术期病人体温下降。全身麻醉腹腔镜下手术体温变化规律尚少有报道。本研究旨在探讨丙泊酚、七氟醚静吸复合麻醉中鼻咽温和腰部温的变化规律，同时以鼻咽温为标准中心体温，比较腰部温用于临床监测中心体温的有效性。

1资料与方法

1.1一般资料选择ASAI～Ⅱ级择期腹腔镜下妇科手术患者20例，其中异位妊娠病灶切除术6例，卵巢囊肿剔除术4例。年龄(27.6±4.8)岁，身高(160.5±5.8)cm，体重(52.8±7.9)kg，术前均无严重的心、肺、肝、肾及内分泌功能障碍。

1.2麻醉方法所有病人麻醉前均不予术前用药。患者入室前20min设定室温为24℃。入室后诱导前静脉预注国产羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液500ml,然后乳酸林格液(RS)10mL/(kg.h)维持补液，所有补液均加温到37.5℃。20min后开始麻醉开始麻醉。咪唑安定0.1㎎/㎏、丙泊酚1㎎/㎏、芬太尼3ug/㎏、顺苯磺酸阿曲库铵0.2㎎/㎏快速诱导下气管插管，正确定位后固定气管导管，机控呼吸并接气体监测仪监测呼气末二氧化碳分压（PETCO2）。通过调节潮气量（VT,6—10ml/㎏）和呼吸频率（F,10-18次/min）维持PETCO2为(40±4)mmHg。术中微泵静注丙泊酚(0.08-0.15)㎎/㎏.min和吸入七氟醚(挥发罐设定2％～4％)维持麻醉，间断静注芬太尼2ug/㎏、顺苯磺酸阿曲库铵0.1㎎/㎏维持镇痛与肌松。术中MAP低于基础水平的20%或收缩压＜90mmhg时给予麻黄碱10㎎静注和调整麻醉药丙泊酚输注速度及七氟醚吸入浓度。

1.3观察指标入室后接DragerInfinityDelta监护仪连续监测无创血压（MAP）、心电图(ECG)、心率(HR)、脉搏血氧饱和度(SPO2)、呼气末二氧化碳分压（PETCO2）、鼻咽温、腰部温。鼻咽温的监测部位为右侧鼻咽部，探头插入深度为鼻翼至耳垂的距离。腰部温的监测部位为腰1-2棘突右旁2㎝处。诱导前20min开始至术毕每间隔5min记录鼻咽温和腰部温,以麻醉诱导开始为起点记为T0，依次为T1-T16。

1.4统计学分析计量资料以（均数±标准差）即（X±S）表示，采用重复测量数据的方差分析对各时间点鼻咽温的降低值进行统计学分析；以鼻咽温为标准中心体温，采用线性回归与相关分析法对腰部温和鼻咽温的临床监测一致性进行统计学分析。P＜0.05有显著性差别。

2结果

手术时间(62±10)min，术中出血均不超过300mL，术中补液(1250±110)mL，术中无使用麻黄碱。术中麻醉深度和血流动力学控制平稳。麻醉诱导后鼻咽温有(15.2±5.6)min体温平台期，然后呈进行性降低，术毕时体温相对基础体温降低(0.76±0.33)℃；麻醉后腰部温在(15.0±5.8)min升高了(0.38±0.12)℃，然后有一(15.3±4.6)min较鼻咽温稍低的体温平台，最后也呈进行性降低，术毕时降低(0.36±0.15)℃。术中鼻咽温和腰部温差为(0.45±0.27)℃；方差分析、线性回归与相关分析显示，腰部温和鼻咽温之间具有良好的相关性，P＜0.05（见表1及图1）。Bland和Altman分析亦显示偏差值均落在一致性限的范围(X±2S)内，两者间有良好的相关性。

表1麻醉诱导至术毕病人鼻咽温和腰部温变化(n=10;X±S，℃)

时间鼻咽温腰部温

T036.9±0.2736.1±0.42

T136.9±0.2836.2±0.45

T236.9±0.2836.3±0.42

T336.9±0.2936.4±0.40

T436.8±0.3136.4±0.37

T536.7±0.3036.4±0.36

T636.7±0.3236.3±0.32

T736.6±0.2936.3±0.35

T836.5±0.3336.3±0.33

T936.5±0.3136.3±0.37

T1036.4±0.3236.2±0.36

T1136.4±0.2736.2±0.35

T1236.3±0.3136.1±0.37

T1336.3±0.2936.1±0.37

T1436.3±0.2636.1±0.36

T1536.3±0.2736.0±0.38

T1636.2±0.2536.0±0.41

图1麻醉诱导后至术毕鼻咽温与腰部温变化趋势图（均数，X）

3讨论

目前的临床研究结果表明围术期低温有许多不良作用[1、2、3、4、5]：一、轻度低体温（34-36）℃时表现为心血管功能兴奋作用，继续下降达中度低体温（≤32℃）时则出现抑制作用甚至引起心肌梗死。二、凝血功能障碍。表现为凝血时间延长，出血量增加，血液粘滞度增高，甚至血栓形成。三、代谢紊乱，组织氧供不足，容易引起乳酸性酸中毒。四、轻度低体温时呼吸功能兴奋，呼吸加快，可发生支气管痉挛，气道分泌物增加。中度低体温时则出现抑制作用引起和加重机体组织缺血缺氧。五、泌尿系首先出血“冷”利尿作用，继而出血抑制导致酸中毒。六、胃肠功能受损，甚至胰腺炎。七、神经系统的改变。表现为意识错乱，记忆力下降，甚至严重意识障碍或昏迷。八、药物代谢时间延长和机体免疫力下降，苏醒延迟，伤口感染等。所以当手术时间大于30min时，除常规麻醉监测外均要加上体温监测，做好保温处理以减少相关并发症的发生[1、2]。

正常的体温调节系统包括感受传入、中枢控制和传出效应三环节。在体温自主调节中，皮肤、腹腔和胸腔、脊髓、下丘脑和大脑其他部位传入信号约各占20%，而在行为调节中主要依赖皮肤[2]。传出效应主要包括行为性和自主性体温调节，前者指机体在不同环境中有意识的采取保温和降温措施，是最有效的体温调节反应。后者包括体温调节性血管舒缩、非寒战产热、寒战和出汗等。在麻醉状态下，行为性体温调节丧失，主要依赖自主性体温调节。

麻醉引起低体温从理论上讲是：在相对低温的手术室环境下(21℃)，麻醉诱导前机体正常的体温调控性血管收缩反应维持中心——外周热室的温度梯度，诱导后由于麻醉药抑制中枢性体温调控反应及其直接的血管扩张作用导致外周血管扩张，体热就会顺着诱导前存在的中心——外周热室温度梯度从中心热室向外周热室再分布，从而导致中心体温呈线性下降。麻醉低体温一般呈现特征性的“三阶梯模式”，即再分布期-线性期-平台期。中心体温（核心体温）是体温监测中最为重要的指标，测温部位是判断准确性的最关键因素。通过肺动脉导管上的传感器测得的血液温度被认为是核心温度的金标准[1、6、7]，经常用作其他测量方法的参考，但由于为有创伤性和设备条件、人员水平限制其广泛使用。鼻咽温与脑温及核心体温很接近，操作简单、安全、设备要求不高而广泛应用于全麻手术。故本研究选取鼻咽温为中心体温。本研究发现鼻咽温从麻醉诱导后有(15.2±5.6)min的体温平台期，然后呈进行性降低趋势。出现麻醉后平台期的原因可能是：一、诱导前充分的保温措施，如冷热空调调节室温为24℃左右，手术消毒前一直给病人盖棉被保温。二、围麻醉期输注的液体均为加温到37.0℃的液体，液体为羟乙基淀粉和乳酸林格液也可提供一定的能量代谢源，这与术中输注氨基酸液相似[8]。三、诱导结束到手术开始二氧化碳气腹时间较短，一般15min。二氧化碳气腹后大量吸收、溶解于血中，高二氧化碳分压（PaCO2）刺激体温调节中枢术引起发热反应。四、手术暴露的术野相对其他开腹、开胸手术小。这样虽然存在中心一外周热室温度梯度差，但也不会致诱导后鼻咽温马上下降，这与研究表明的全麻早期总的体热散失很少，体热含量基本保持不变相一致[2、9]。在随后的麻醉中，由于麻醉降低代谢，机体产热减少，手术暴露、手术室低温环境、常温下二氧化碳气腹[10]等因素导致散热持续增加，从而引起中心体温下降，出现下降期。

机体体温降低速度主要决定于机体产热和散热间的平衡。诱导初期腰部温升高是由于体热从中心热室向外周热室再分布，获得的再分布热大于散热故出现一短暂的上升期，而后获得的再分布热与散热平衡致出现一较鼻咽温稍低的热平台，此后散热增加，产热与获得的再分布热不足以弥补散热而出现体温下降期。这种再分布引起的中心体温下降主要发生在诱导后1h左右之内，并且可降低中心体温约0.5～1.5℃，本研究发现鼻咽温降幅为0.43—1.09℃，与文献相符合[1、9、11]。腰部温下降0.21—0.51℃，即鼻咽温与腰部温之差值为（0.45±0.27)℃。本研究显示全身麻醉中腰部温的变化趋势与鼻咽温类似，腰部温和鼻咽温间的线性相关和回归分析也显示两者间具有良好的相关性。Bland和Altman分析是评价两种临床测量方法一致性的统计分析方法，它在判别一致性方面比相关和回归分析更形象直观和有效。腰部温和鼻咽温变化之所以相似，可能是由于腰部温测定位置靠近血流丰富的内脏肝、肾区，内脏器官的整体代谢水平较高，腰部温受到内脏代谢和血流的影响，所以它跟鼻咽温的变化速度基本一致。本研究的结果说明在丙泊酚、七氟醚复合全麻妇科腹腔镜手术中腰部温可反映鼻咽温的变化趋势，它与鼻咽温基本持平，两者之间具有良好的相关性。

本研究的不足之处是，病人手术时间短，未观察到长时间手术病人的体温变化规律，全部研究对象为女性病人也是不足之处。

参考文献

[1]庄心良，曾因明，陈伯銮，主编.现代麻醉学.第三版.北京：人民卫生出版社，2005：2039—2048.

[2]谢永秋，郭曲练.围术期低体温的研究进展.麻醉与监护论坛，2009,16（2）：22—25.

[3]于丁宁，李铎.低体温的危害及治疗.国外医学外科分册，2004,31（5）：258—261.

[4]刘小颖，吴新民.围术期低体温.中华麻醉学杂志，2003,23（9）：712—714.

[5]陈新春，傅诚章.重视围术期低体温的预防.中国麻醉与镇痛，2005,7（2）：150—152.

[6]CattaneoCG,FrankSM,HeselTW,etal.Theaccuracyandprecisionofbodytemperaturemonitoringmethodsduringregionalandgeneralanesthesi.AnesthAnalg,2000,90(4):938-945.

[7]姚泰，主编.吴博威，副主编.生理学.第6版.北京：人民卫生出版社，2004:205—214.

[8]钟静，葛圣金，庄小凤，等.术中输注氨基酸对胃肠道手术患者脂肪代谢和体温的影响.复旦学报（医学版），2010,37（4）：437—441,446.

[9]吕晓明，李睿坤，宁吉顺.肾移植术中全麻患者的体温变化.中国组织工程研究与临床，2010,14（44）：8230—8232.

[10]叶占勇，李军，刘合年，等.不同温度二氧化碳气腹对兔体温、红细胞流变性和微循环的影响.西部医学，2010,22（10）：1796—1798.

[11]张俊峰，仓静，薛张纲，等.胸段硬膜外阻滞复合全身麻醉中鼓膜温和直肠温的变化.复旦学报（医学版），2005,32（2）：231—233.