难治性高血压的诊断与治疗

难治性高血压的诊断与治疗

张小英

张小英

(湖北省孝昌县人民医院急诊科湖北孝昌432900)

【摘要】高血压是一种常见疾病，如果不能早期发现和治疗，容易引发心血管事件，中风，肾衰竭甚至死亡。2014美国成人高血压治疗指南推荐，60岁以上的老年高血压患者的高血压治疗目标值150/90mmHg；30～59岁高血压患者舒张压应低于90mmHg；30岁以下高血压患者的治疗目标应低于140/90mmHg此外，对于60岁以下高血压合并糖尿病，或高血压合并非糖尿病性慢性肾脏疾病患者，治疗目标值和60岁以下普通高血压人群一致。用药选择:对于普通高血压群体（包括合并糖尿病的患者）起始用药包括ACEI类，ARB类，钙通道阻滞剂，以及噻嗪类利尿剂；对于合并慢性肾脏疾病的高血压患者，治疗起始或继续抗高血压治疗时，应该使用ACEI或ARB类药物，以改善肾脏功能[1]。

【关键词】难治性高血压；诊断；治疗；介入

【中图分类号】R544.1【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2016）17-0064-02

1.定义

难治性高血压是指在改善生活方式的基础上，应用了合理联合的最佳及可耐受剂量的3种或3种以上降压药物（包括利尿剂）后，在一定时间内（至少>1月）药物调整的基础上血压仍在目标水平之上，或服用4种或4种以上降压药物血压才能有效控制的高血压[2]。近年随着人口老龄化以及肥胖、睡眠呼吸暂停低通气综合征、慢性肾脏病等疾病的增多，难治性高血压成为越来越棘手的问题。因此，积极有效地将血压控制在目标水平是高血压治疗的重要环节。严格生活方式干预可改善血压，而合理、最佳、可耐受剂量的多种药物联合治疗是控制血压的关键。

2.难治性高血压的病因

2.1高盐摄入，肥胖，颈动脉压力的某些功能减弱，譬如，反射功能的减退。它是高血压患者血压难以控制的常见因素。

2.2循环和组织中的肾素血管紧张，素醛固酮系统的激活，中枢等组织交感神经活性过度增高。

2.3肾脏局部交感神经过度激活加剧，使得患者的血压变高。

3.难治性高血压的诊断方法的确定和评估

3.1正确的诊断

3.1.1基本诊断方法诊室血压测量：坐位、非同日测量3次以上血压，血压未达标时，建议同时测量双侧上臂血压，当两侧血压相差20mmHg以上时，建议增加双侧下肢血压的测量。

3.1.2常规诊断方法建议进行连续家庭自测血压和24h动态血压监测（ABPM)，了解全天血压波动以及增高的程度，排出假性高血压。新诊断的高血压患者连续2周、血压波动明显的患者连续3～7d，早晚2次（早在晨起服药前，晚在晨起服药后至少12h或睡前测定）进行家庭自测血压，每次测量3遍，计算最接近的2次血压的平均值[3]。

3.2影响血压控制不良的原因

①血压测量方法不正确；②治疗依从性；③是否服用影响血压的药物；④生活方式因素；⑤是否存在高血压药物治疗不充分；⑥寻找继发性高血压的线索。

4.治疗的要点

4.1改善患者的不良生活习惯

①控制体重，参考体重指数，通常控制在24kg/m2以下；②适度酒精摄入，男性可摄入的酒精量为<20～30g/d，女性的摄入量则减半；③控制盐的摄入量，食盐量控制在<6g/d；④调整饮食规律，控制总热量摄入、高纤维低脂饮食；⑤加强对身体的锻炼，控制在30min为好，3～5次/周；⑥并且还要加强对心理素质的锻炼，避免出现焦躁情绪，保持心理平衡。

4.2药物治疗

4.2.1药物治疗原则药物选用的原则包括：停用干扰血压的药物，正确使用利尿剂。同时注意合理的联合用药，以达到最大降压效果和最小不良反应。在药物治疗中应尽量应用长效制剂。

4.2.2治疗方法当联合用药≥3种不同降压机制时，可以选用长效，固定复方制剂，达到减少给药次数以及用药片数的目的。根据药量的多少，可将药物分成每天多次的方式服用，实现控制血压的效果。

4.2.3治疗药物的选择①对于高肾素及高交感活性的患者以RASI(ACEI/ARB)和β受体阻滞剂为主。②对于容量增高（高盐饮食、老年北方人群或以24h尿钠排泄作为基本判断标准）及循环RAAS低下的患者，主要使用钙拮抗剂或者利尿剂；而摄盐量较大的患者，一方面要进行限盐，另一方面可以适当增加噻嗪类利尿剂。③对于eGFR≤30ml/(min?1.73m2)的患者，可给予袢利尿剂，非透析的肾功能不全的患者由于RASI的使用或剂量受限，应增加钙拮抗剂的剂量，甚至将二氢吡啶类与非二氢吡啶类钙拮抗剂合用。④对于肥胖患者应增加RASI的剂量。⑤以收缩压升高为主或老年患者，钙拮抗剂应加量。血压仍不能达标时可以考虑使用可乐定、利血平等中枢神经抑制药物[4]。

4.2.4降压药物使用的原则①RH的基本药物治疗应以RASI（ACEI/ARB)联合钙拮抗剂再联合噻嗪类利尿剂的三联治疗方案为主。在此基础上如血压仍不能达标，可依据患者的临床特点联合其他的降压药物（包括β受体阻滞剂、α-β受体阻滞剂或α受体阻滞剂以及醛固酮拮抗剂等）。②在三联的治疗方案中，药物剂量应为常规剂量或双倍的可耐受剂量。③在多药联合治疗方案中，建议寻求疗效叠加、不良反应少、依从性高的方案，可由有经验的专科医生协助选择。

4.3有创介入治疗

近年以肾动脉交感神经射频消融术为代表的介入性治疗逐渐引起人们的关注，有望成为药物治疗控制不良的RH患者的一种新的治疗方法。该方法对于胰岛素抵抗、睡眠呼吸暂停综合征、室性心律失常、慢性肾脏病等存在交感神经过度激活的疾病可能也有一定的疗效，但仍需要更大规模的有针对性的研究以及更长期的随访来确定其有效性和安全性[5]。

【参考文献】

[1]梁峰，胡大一，沈珠军.等2014美国成人高血压治疗指南.

[2]刘力生中国高血压防治指南2010[j]中华高血压杂志，2011，19（8）.

[3]中国血压测量工作组，中国血压测量指南中华高血压杂志，2011,19（12）.

[4]中华高血压杂志2013,4(21).

[5]中国循证心血管医学杂志2014,2(6).