脾移植手术的研究现状

脾移植手术的研究现状

肖勇

肖勇(四川广元市中医院628000)

【摘要】脾是一个有着许多重要功能的器官，拥有强大的抗感染、抗肿瘤、免疫功能，同时参与并调节血液、内分泌的功能。全脾切除术后因为免疫功能缺陷易引起暴发性感染(OverwhelmingPososoplencctomyInfection,OPSI),术后发病率与死亡率增高,尤以青少年多见。早在1952年,King等首先报道脾切除术后并发暴发性感染(OPSI)的病例。近年来，外科学界对脾脏的功能及其与疾病的关系已经有了完整和准确的理解，专家们都为保脾功能达成了共识，并由此奠定了脾脏外科学的发展基础。作者从1988年—2011年经过20多年来对保脾手术治疗的研究，开展自体脾移植术126例，认为开展保脾手术必须掌握解剖以及脾的重要功能和脾修补，脾移植手术的操作技巧，才能获得成功，现将脾移植术作一综合概述，以供同道参考。

【关键词】脾移植研究现状

【中图分类号】R622+.9【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）26-0174-02

1脾脏的解剖

1.1脾脏的分叶、分段、分区

根据脾动静脉的分支类型、形式和节段性分布规律性。

1.1.1脾脏常分为二叶，即脾上叶和脾下叶，分别由脾上、下动静脉供应和引流。若有脾中叶动、静脉，则此范围称为中叶。

1.1.2脾脏常有三段到五段，甚至尚有六到十段，其中脾上叶包括最上段、上段、中上段；下叶包括中下、下段。中叶则由中段构成。此外尚有上、下极段等名称。

1.1.3分区：按脾实质内血管系统分布规律将脾脏从脏面到膈面划分为三个区，即脾门区、中间区、周围区。脾门区为脾叶段血管和多数亚段血管经过之处；中间为脾的小梁血管、中央动脉和小静脉分布处；周围区为笔毛动脉、髓静脉、血窦等分布处。

2脾脏的功能

脾脏是机体最大的免疫器官，占全身淋巴组织总量的25%，含有大量的淋巴细胞和巨嗜细胞，是机体细胞免疫和体液免疫的中心，通过多种机制发挥抗肿瘤作用.脾脏切除导致细胞免疫和体液免疫功能的紊乱，影响肿瘤的发生和发展，并可能发生凶险感染综合征(OPSI)。

促吞噬素(Tuftsin)Tuftsin是美国Tufts大学教授Najjara于1970年首次发现的一种四肽物质，目前已知脾脏是体内Tuftsin的唯一来源.Tuftsin作为一个参与免疫调节的体液因子，具有显著的抗肿瘤作用，通过激活多核白细胞、单核细胞、巨嗜细胞，提高他们的吞噬、游离及产生细胞毒的功能，增强机体细胞免疫功能.除此之外，脾脏还产生其他多种免疫因子，促进吞噬作用，清除体内外抗原，这是切脾后凶险感染综合征(OPSI)的原因所在，也是保脾手术的理论依据。

B淋巴细胞B淋巴细胞约占脾内淋巴细胞总数的55%，在肿瘤抗原刺激下转化为浆细胞，继而分泌特异性抗肿瘤的免疫球蛋白IgG，且具有抗原提呈能力.研究发现，脾脏切除后，机体免疫球蛋白含量异常且血清IgM水平明显下降，从而影响肿瘤的发生、发展。T淋巴细胞脾脏拥有全身循环T淋巴细胞的25%，直接参与细胞免疫，并对外周血中T细胞亚群的分布有重要调节作用，脾脏对T淋巴细胞免疫的调节作用是肿瘤免疫的一个重要环节，脾脏切除后，外周血T淋巴细胞亚群发生改变，辅助性T淋巴细胞的(Th)数量减少，抑制性T淋巴细胞(Ts)数量相对增高，导致肿瘤免疫抑制，巨噬细胞脾脏中大量的巨噬细胞具有强大的吞噬抗原颗粒的作用，还可作为抗原提呈细胞(APC)，调节和增强免疫应答，除自身能释放肿瘤坏死因子(TNF)、IFN、IL-1等活性物质直接参于抗肿瘤作用外，还能调节细胞毒素T淋巴细胞(CTL)、淋巴因子激活的杀伤细胞(LAK)细胞的抗肿瘤作用，具有广泛的免疫感应及效应功能。

树突状细胞(DC)、自然杀伤(NK)细胞和LAKDC具有比巨噬细胞更强的抗原提呈能力，作为APC参于细胞免疫和体液免疫。LAK细胞对自体或异体的肿瘤细胞均有很强的杀伤作用，能非特异性地杀伤多种对NK细胞、CTL不敏感的肿瘤细胞，在抗肿瘤中也发挥着重要用[1]。

3脾移植手术的适应症

脾脏损伤者原则上尽量保脾，特别是儿童，年龄越小越优先选择脾保留性手术，因小儿的网状内皮系统发育不健全，且小儿脾结缔组织比重相对大，保脾手术更安全。但要遵循“抢救生命第一，保留脾脏第二”的原则。下列情况之一应行脾切除脾移植术：脾动脉、脾静脉主干破裂；严重广泛的脾破碎伤，脾门撕脱达Ⅴ级者，术中生命体征稳定者；但合并其他的严重损伤，如脑外伤、胸外伤等，宜尽快抢救；合并腹腔空腔脏器损伤，腹腔污染严重；高龄老年患者及有多种疾病者；病理性脾破裂等不宜进行脾移植术。

4术前准备

4.1B超，CT,心电图，血常规，凝血分析，肝肾功能，电解质，胸部摄片及相关部位的检查等。

4.2快速扩容纠正休克。

4.3备血。

5手术操作

根据脾损伤情况，选择合适的手术。5.1脾破裂修补术：主要适于Ⅰ级～Ⅱ级损伤，充分暴露脾脏，用7号丝线行褥式或U型交锁缝合，缝线一定要穿过裂口底部，不留死腔，创面可加用生物蛋白胶。缝合后再用大网膜填塞或覆盖。出血多操作困难时可先控制脾蒂。5.2脾部分切除术：适于Ⅱ、Ⅲ级损伤、脾上、下极严重损伤，裂口大而深者，保留脾脏大于原来的1/3，创面U型缝合止血5.3脾动脉结扎＋脾部分切除术，适于脾上下极严重的Ⅲ、Ⅳ级裂伤，部分切除难以控制出血。需分离出脾蒂，保留侧支血供，特别是胃脾韧带及胃网膜左动脉要保留。分离脾动脉应仔细解剖，防治误伤脾静脉和胰腺，结扎脾动脉前可先用肠钳夹住脾门血管控制出血，利于术野暴露[2]。

5.4.全脾切除脾自体移植术

闭合性脾损伤，腹腔内无污染、不能进行修补及部分切除、符合全脾切除指征、病情稳定者，均可进行脾移植术，术式选择：作者认为采用脾片网膜内移植效果最好，成功率高，具体方法；将切除之正常脾脏剥去脾包膜，再将较为完整的脾脏切成5×3×0.5cm薄片，经4C平衡盐溶液中反复漂洗后均匀平铺于大网膜中，折叠包裹后缝合固定。总量不少于1/4。

6保脾手术术后处理

给予抗生素、补液、止血，胃肠减压至肠道功能恢复等综合治疗；密切观察生命体征变化，术后心电监护，直至病情平稳；必要时复查外周血象，了解血红蛋白及红细胞压积情况。注意腹腔引流管出血情况，引流管放置不少于72h，最好在进食后无异常时再拔管；术后3-6个月持续进行同位素，彩超；CT监测了解移植脾片的成活情况。

体会

1.脾切除术多年来被认为是治疗脾损伤的标准方法，特别是外伤脾破裂，脾切除作为唯一的治疗方法延用多年。近年来，已经认识到脾脏是很重要的器官，特别是具有免疫功能，是一重要的外周淋巴器官，直接影响到机体的抗感染能力，是人体不可缺少的器官，但在临床遇到外伤性脾破裂时，行全脾切除术的情况仍然不少，实际上约有30%的脾外伤后可避免脾切除。全脾切除率较高的重要原因是，对保脾术不放心，认为切脾容易，保脾难。另外对脾脏的重要性认识不足，其有强大过滤功能，有抗肿瘤免疫作用，还有潜在造血功能，对人体血液流变学有一定影响。

2.自体脾移植有可恢复部分脾功能，作者开展脾移植手术多年来年龄都选择在6-50岁之间而从未发并发症，病人随访均为健康，与术前比较无明显差异。

3.脾浆移植及大块脾移植虽有报道但作者认为成活率低，所以未开展，以供未开展此手术的同道们借鉴。

参考文献

[1]姜洪池夏穗生.我国脾脏外科五十年进展[J].中华外科杂志,1999,37(10):587-588

[2]马宏敏王敖川.保脾技术用于脾损伤和脾脏疾病的基础研究和临床应用.普外临床,1989,4(5):303-307,.')