带锁髓内钉在股骨干骨折中的临床应用

带锁髓内钉在股骨干骨折中的临床应用

王志辉

王志辉

河北省玉田县医院骨一科河北玉田064100

【摘要】目的：观察带锁髓内钉穿钉固定治疗股骨干骨折的疗效。方法：2009年1月～2010年1月我们使用带锁髓内钉内固定股骨干骨折30例，回顾性分析此术式的治疗效果，总结术中注意事项。结果：本组患者骨折愈合时间平均185周，骨折愈合后1~2年取钉。下肢功能良好，无畸形愈合，无术后感染和断钉，无神经和血管损伤、股骨颈骨折等并发症。自定评定标准:无疼痛，步态正常，髋膝关节功能正常，评定为优。优21例，良8例，可1例，骨折愈合优良率为925%。结论：带锁髓内钉开放性穿钉内固定避免了医护人员和患者的X线照射，治疗优良率较高，是治疗股骨干骨折的较好方法，带锁髓内钉在复杂的粉碎性骨折中的临床应用，扩大了手术适应证，具有创伤小、固定牢靠、能早期功能锻炼、减少并发症、疗效好等效果，值得基层医院临床推广。

【关键词】带锁髓内钉；股骨干骨折；骨折Clinicalapplicationintreatingfemoralshaftfractureintramedullaryinterlockingnail

WangZhihui

【Abstract】Objective:Toobservetheeffectsofinterlockingintramedullarynailnailfixationfortreatmentoffemoralshaftfracture.Methods:2009January~2010Januaryweusedinterlockingintramedullarynailingoffemoralshaftfracturesin30cases,aretrospectiveanalysisofthetreatmenteffect,mattersneedingattentioninoperationweresummarized.Results:inthisgroup,patientswithfracturehealingtimewas185weeksinaverage,fracturehealingafter1~2nail.Lowerlimbfunctiongood,malunion,andbrokennailswithoutpostoperativeinfection,nonerveandvesselinjury,femoralneckfractures.Selfevaluation:nopain,normalgait,hipandkneefunction,assessedasexcellent.Excellentin21cases,goodin8cases,1cases,theexcellentandgoodratewas925%infracturehealing.Conclusion:intramedullarynailwithlockopennailfixationtoavoidtheexposureofthemedicalstaffandpatients,theexcellentandgoodratewashigherintreatment,isagoodmethodforthetreatmentoffemoralshaftfracture,interlockingintramedullarynailcrushedintheclinicalapplicationoffractureinthecomplex,expandedtheoperationindications,withsmalltrauma,firmfixation,earlyfunctionalexercise,canreducethecomplications,efficacyandgoodeffect,worthyofclinicalpopularizationinprimaryhospital.

【Keywords】Interlockingintramedullarynail;femoralfractures;fracture

【中图分类号】R2741【文献标识码】B【文章编号】1674-8999(2013)08-0215-01

股骨干骨折在全身骨折中占6%，是骨科的常见病和多发病。带锁髓内钉（RIIN）是一种轴向型固定，在保持肢体长度的同时，其控制旋转功能增加了断端之间的稳定性，且适应证广、创伤小。2009年1月～2010年1月本科室使用带锁髓内钉内固定股骨干骨折30例，利用带锁髓内钉固定同时钢丝捆绑治疗，临床效果较好，现报告如下：

1资料与方法

11一般资料：2009年1月～2010年1月我科室使用带锁髓内钉内固定治疗股骨干骨折30例。其中，男19例，女11例；年龄18～63岁，平均415岁。致伤原因：车祸伤17例，坠落伤9例，摔伤3例，重物砸伤1例。受伤距手术时间3～7d，平均5d。

12术前准备：①各项实验室检查:血、尿、便常规、肝功能、心电图、B超、配浓红细胞2U。②患肢及其健肢的全长X线片，测量髓腔的直径选择3种规格的带锁髓内钉消毒。

13手术方法:一般采用腰麻或连续硬膜外麻醉，也可应用静脉复合麻醉。先采用侧卧位或健侧卧位，从大粗隆近端至骼骨翼水平位行直切口长约5cm，触摸大粗隆顶点，向粗隆内侧牵开骼胫束纤维，用手检查粗隆范围，入口应在粗隆的中线，选择大粗隆顶点偏内后侧为进针点，用开口器钻透骨皮质，锥子尖与髓腔一致，沿股骨轴线插进3～4cm。骨片可同时进行复位，单纯骨折和简单粉碎性骨折均可获得解剖复位。切开复位时，也可用尖头导针逆向寻找进针点。在插入髓内钉前要检查锁钉体外定位装置的对位情况，定位准确才可置入髓腔。根据髓腔粗细顺次扩髓,选择合适的髓内钉，固定螺栓自手柄后方插入，钉子插入钉座，固定螺栓与钉固定在一起，先用手然后用扳手拧紧，沿导针将钉推进，钉的近端与大粗隆顶点平齐，可用滑动锤轻轻打入。主钉达到骨折近端时，先行复位，将游离骨块放置原位保持股骨长度，周围可用钢丝捆绑，主钉击入股骨下端后，改为仰卧位，保持下肢力线端正，先行远端锁钉，远端锁钉导向杆装好后，安装锁钉定位器，在前方做2cm的切口直达骨皮质，导向套管与皮质相连，用6mm钻头穿透前侧皮质并直达髓内钉前壁。用“U”型塞尺固定“T”型固定杆，助手用手轻轻触及此杆，用4mm钻头沿导向套管钻孔。将L型定位探杆固定较远端锁孔。然后打较近端锁孔，拧入较近端锁钉，后拧入远端锁钉，同样方法，锁近端锁钉。逐层缝合。骨不连病例在拆除钢板的同时，顺行扩髓置入髓内钉，并动力固定。陈旧性骨折均取自体骨植。

14术中注意事项:①选择正确的进针点非常重要。若进针点太靠外侧，将造成钉的插入困难，导致股骨近端内侧皮质骨折。如进针点太靠内，可造成骨折近端的外侧皮质骨折。②装钉要注意左右侧方向，保证钉的前屈孤度与插入的股骨孤度一致。③主钉插入过程中应做到:①髓内钉不能旋转，以免锁钉放置困难。②主钉打入困难时，要仔细分析原因，不能粗暴用力，以免造成骨质劈裂，可重新扩髓或更换小一号的髓内钉。

15术后处理：①早期处理:术后2d指导患者踝关节、足趾的伸屈活动，并嘱患者家属给予局部按摩，患者主动活动，防止深静脉栓塞形成。②负重时间:根据病人的年龄、身体状况、伴随症状、骨折类型不尽相同。单纯股骨骨折，术后只要疼痛可以忍受，应早期开始负重，对于粉碎性骨折，负重应延迟至术后2～3月。多发损伤病人还应考虑其它损伤情况以决定负重时间。

2结果

本组患者术后随访，骨折愈合时间平均185周，骨折愈合后1~2年取钉。无畸形愈合，无术后感染和断钉，无神经和血管损伤、股骨颈骨折等并发症。按Merchan功能评分标准，优21例，良8例，可1例，骨折愈合优良率为925%。切口均为Ⅰ期愈合，无切口感染，无动脉血管损伤，未发生主钉及交锁钉断裂情况。骨折愈合时间平均3～4个月。

3讨论

带锁髓内钉固定以适应证广、创伤小、固定可靠、功能恢复快等优点在临床上得到广泛应用。它在保持肢体长度的同时，其控制旋转功能增加了断端之间的稳定性，是一种轴向型固定，负重时，应力遮挡作用小，骨折端的应力得以传导而刺激骨痂生长，促进了骨折的愈合，符合允许患肢尽早活动、负重、加快功能恢复等理想内固定标准。与一般髓内钉术式不同，本组采用开放性穿钉内固定，不需要C臂X线机，避免了医护人员和患者的X线照射，为带锁髓内钉的应用和推广提供了很好的方法。

我们认为，对于手法复位失败的闭合性骨折，宜采用小切口或有限切口。术中应注意骨折复位与保护骨折块血供并重的原则，血运的破坏其不利因素可能远大于解剖复位带来的好处，故应摒弃为追求解剖复位而不惜大量剥离骨膜及碎骨块上软组织的传统方式。股骨外观呈向前向外的弧度，于狭部更明显，应以钉首到达但不超过此弧度远侧起始部、钉尾距关节软骨下2～5mm为标准确定主钉长度。无弧度的主钉过长且强行击入可致骨折端后侧产生间隙、股骨弯曲处骨折或穿透前侧皮质。钉尾过长会造成膝关节屈曲时与髌骨撞击，过深可致二次手术时取钉困难。入钉方向应有5～10°外翻角，如果与股骨髁关节面垂直，会出现内翻畸形，正确方向是在C形臂下正侧位均在股骨干髓腔的轴心。主钉与髓腔顺应性提高，主钉在髓腔内不会扭曲变形，为使用瞄准装置准确置入近端锁钉创造了条件。RIIN为空心，骨折部位的感染可扩散至膝关节，开放性骨折应强调清创的彻底性，闭合骨折尤应注意无菌操作。本组患者术后随访，骨折愈合时间平均185周，骨折愈合后1~2年取钉，骨折愈合优良率为925%；无畸形愈合，无术后感染和断钉，无神经和血管损伤、股骨颈骨折等并

发症，治疗效果佳。

实施开放性穿钉技术，以下问题值得我们关注。①带锁髓内钉能有效控制旋转和骨折端的短缩移位，可使骨折获得较好的对位对线，能早期功能锻炼，并发症较少，适用于多发多段骨折，粉碎性骨折等。本组为粉碎性骨折，游离骨块大，传统治疗均采用牵引加局部外固定的方法。治疗时间较长，多发生关节强直或骨不连等并发症，后遗症较多，已不能满足现代生活的需要，我科采用带锁髓内钉结合钢丝捆绑治疗，必要时植骨既保持了骨折的长度，又能促使早期愈合，减少了卧床时间，降低了并发症发生。②感染：是髓内钉内固定术的最严重的并发症之一，但发生率较低，感染的发生与骨折的损伤程度有关。国内报道感染均发生在开放性骨折，笔者认为骨折的感染发生率一方面取决于软组织的损伤状况及治疗程度，更重要的是对软组织损伤的处理是否正确。因此，应用带锁髓内钉降低感染发生率必须严格掌握手术适应证。开放穿钉，可使骨折端淤血彻底清除，故我们认为在严格无菌操作下，开放穿钉的感染率反而会下降。术前术后合理运用抗生素。③骨折端不愈合：本组采用不剥离骨膜、不损伤骨折端的血液供应，只在原骨膜损伤的基础上直视骨折端，使骨折复位。④术中失血：本组采用骨折端小切口，长5~8cm，通过牵拉直视到骨折端即可，仅比闭合性穿钉的出血量多100ml左右，不会给患者造成过多伤。⑤并发症：此术式并发症多为医源性。术者只要熟悉人体解剖结构，正确应用带锁髓内钉器械，熟练掌握穿钉技术，全方位考虑相关因素完全可以避免这些并发症的发生。