高血压基底节区脑出血术后偏瘫加重现象的分析

高血压基底节区脑出血术后偏瘫加重现象的分析

李夏煌张雪松孙立群戴增智陈俊涛姜贵方官小江

李夏煌张雪松孙立群戴增智陈俊涛姜贵方官小江

（云南省开远市人民医院神经外科云南开远661600）

【摘要】目的针对高血压基底节区脑出血患者，术后肢体偏瘫有继续加重现象进行探讨。方法将研究组57例和对照组64例术后肢体偏瘫加重的特点、高峰时段进行比较；加强研究组相关治疗环节（术前、术中、术后血压的控制、尼莫地平扩血管、依达拉奉清除自由基、中心静脉压的监控）后的效果与对照组进行对比。结果研究组和对照组均有术后肢体偏瘫程度继续加重现象，研究组为16%，对照组为31%；两组发生偏瘫的高峰时段均在术后第11～15天，而对其它时段：1～2天、3～5天、6～10天及15～20天发生的偏瘫加重现象比较，经统计学处理，P＞0.05无差异性。研究组在高峰时段（11～15天）偏瘫的加重现象低于对照组，χ2=3.955，P=0.047＜0.05，有差异性。结论高血压基底节区脑出血血肿清除术后容易发生肢体偏瘫程度继续加重现象，但加强相关治疗环节后对降低高峰时段的偏瘫发生率有临床意义。

【关键词】高血压脑出血偏瘫分析

我们临床工作中发现，高血压基底节区脑出血患者，行血肿清除术后原偏瘫肢体瘫痪程度有加重的现象。我科从2005年1月开始至2011年3月对此现象进行探讨，现报告如下。

一、资料与方法

1.临床资料：研究组57例，男38例，女19例，年龄40～72岁，平均61岁。壳核出血55例，尾状核出血2例，其中出血破入脑室33例，一侧瞳孔散大5例。对照组64例，男40例，女24例，年龄39～74岁，平均63岁。壳核出血61例，尾状核出血3例，其中出血破入脑室41例，一侧瞳孔散大8例。

2.入选标准：①有高血压病史；②入院时意识状态：意识模糊、嗜睡到中度昏迷，GCS6～13分；③所有病例6小时内手术；④按公式∏/6×a×b×c计算，出血量约40～90ml；⑤头部CT检查明确诊断；⑥无明显手术禁忌症，排除颅内动脉瘤、血管畸形及肿瘤卒中引起的血肿；⑦术后立即复查头颅CT证实无出血；⑧术后1～2天意识障碍有不同程度改善，患者能配合或部分配合查体，肌力至少１级；⑨1～2周后复查头颅CT排外并发脑梗死。

3.加强研究组相关治疗环节：按照临床路径要求强调整个治疗流程的重点环节有：①血压：术前一般不急于降血压，当血压≥200/100mmHg，静滴甘露醇125ml，术中血压≥110/70mmHg，术后血压控制在≥180/105mmHg左右，根据病情的好转慎重逐渐降压。②甘露醇的应用：术前有瞳孔光反射消失或一侧瞳孔散大时，静滴甘露醇125ml～250ml。③扩血管改善循环：a.尼莫地平：强调早期：术中即开始用微量泵持续泵入；足量：体重＜70kg，1mg/h,体重＞70kg，1.5mg/h；足程：持续使用14天后改为口服。ｂ.对未发生消化道出血的患者术后一周开始辅以静滴如丹参等改善循环。④术后滴注自由基清除剂依达拉奉。⑤术后严密监控中心静脉压，以保证有效循环血量的平衡。⑥维持酸、碱电解质的平衡不容忽视，尤其防止医源性的低钾、低钠、低氯发生。⑦适量使用糖皮质激素。对照组64例，资料是回顾性的分析，对上述相关治疗环节强调不够，治疗过程中未使用尼莫地平、依达拉奉注射液。

4.手术：两组均采用小骨窗血肿清除术，手术切口设计以距血肿中心最短为准，颞部采用直切口或马蹄形切口，额部采用横切口。手术在显微镜下按规程操作。

5.统计学处理：采用SPSS11统计软件，行χ2检验，P＜0.05，有差异性，有统计学意义。

二、结果

研究组和对照组结果见表1：

表1两组患者术后偏瘫加重情况比较

注：*P＞0.05无差异性；**χ2=3.955，P=0.047，P＜0.05，有差异性。说明：肌力恢复到5级者均为尾状核头出血患者。

三、讨论

脑出血是指原发性非外伤性脑室质出血，也称自发性脑出血，占急性脑血管疾病的20%～30%，年发病率为（60～80人）/10万人，最常见的病因是高血压合并细、小动脉硬化，在脑出血中大脑半球出血占80%。基底节区出血指壳核出血、丘脑出血、尾状核头出血，其中壳核是高血压脑出血最常见的出血部位，占50%～60%，丘脑出血约占24%，尾状核头出血较少[1]。丘脑出血＞20ml者预后较差，本文主要探讨术后偏瘫加重的特点，故主要针对壳核出血进行。本文研究组强调了疾病救治的整体观念，加强相关治疗环节。危重患者保证酸、碱水盐电解质的平衡是最基础的，也是抢救成功的重要环节，特别要防范医源性低氯、低钠、低钾的发生，这样有利于脑细胞的代谢。预防脑循环的障碍，研究组对术前、术中、术后高度观注血压，以保证脑组织的灌注，特别术中尿量是焦点之一，因为部分患者在术前静滴甘露醇，术中待血肿清除后会出现血压骤降，造成脑灌注压不足。

脑出血早期由于血肿及水肿压迫，可以使正常脑组织出现缺血、缺氧、甚至坏死，并因此产生大量刺激免疫系统的抗原，导致大量炎性细胞浸润和激活，引起强烈的免疫应答过程，使单核/巨噬细胞、T细胞、B细胞等被激活，激发肿瘤坏死因子产生。再通过细胞因子级联反应诱导白介素-6等其他因子的产生。同时，脑出血后血管内皮细胞受损及血凝块中的成分刺激均可促进白介素及肿瘤坏死因子的大量产生[2]。白细胞介素-6（IL-6）和肿瘤坏死因子-a（TNF-a）作为炎症因子，参与了脑出血后的脑损伤[3-4]。有报道称尼莫地平能抑制、减少IL-6和TNF-a的生成与释放，促进脑功能的恢复[5]，另外，尼莫地平的扩血管作用，能预防和治疗脑血管痉挛引起的缺血性神经损伤，本文研究组在使用尼莫地平注射液时强调了早期。依达拉奉注射液有清除自由基的作用，能抑制细胞的凋亡，改善脑灌注、对脑损伤时有保护作用[6]。

根据表1分析可以得出以下结论：①高血压基底节区脑出血术后容易发生肢体偏瘫程度继续加重现象。②偏瘫加重从术后第3～5天开始，到11～15天进入高峰时段。③肌力恢复到5级者为尾状核出血患者，说明尾状核出血预后好。④研究组在高峰时段肢体偏瘫加重发生率为16%，而对照组为31%，两组统计学处理P＜0.05，有差异性，说明研究组在强调相关治疗环节后取得明显疗效，有临床价值。⑤根据本文两组病例的对照研究，从表1中P＜0.05，有差异性变化的数据仅在11～15天高峰时段，而其他时段P＞0.05，无意义，虽然结果并不让人欢欣鼓舞，但加强相关治疗环节是有价值的，值得在临床工作中按救治流程加以规范。

参考文献

[1]吴江主编.神经病学.（第2版）.北京：人民卫生出版社，2010：170-171.

[2]吴万福，胡长林.炎性细胞因子在脑出血继发脑损害中的作用.国外医学脑血管疾病分册，2005，13：303-306.

[3]张明伟，彭俊，刘阳，等.高血压脑出血患者血清和颅内血肿液中IL-1β、IL-6、TNF-a的含量研究.中华神经外科疾病研究杂志，2010，9：138-141.

[4]金凡，侯博儒.肿瘤坏死因子与脑出血后继发性脑损伤.中国临床神经外科杂志，2010，15：569-572.

[5]何志聪，李文娟，李站辉，等.尼莫地平对脑出血患者血中白细胞介素-6和肿瘤坏死因子-a含量的影响.右江医学，2010，38：386-388.

[6]薛晶，韩东，邓方，等.依达拉奉对脑缺血再灌注损伤保护作用机制的研究.中风与神经疾病杂志，2009，26：18-20.