腹腔镜胆囊切除术500例临床探讨

腹腔镜胆囊切除术500例临床探讨

范天洲李欣灿

范天洲李欣灿（四川省邻水县中医院普外科四川邻水638500）

【中图分类号】R657.4【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2009)26-0097-02

【摘要】目的探讨腹腔镜胆囊切除术(LC)的适应证、手术方法及并发症预防。方法对本院近年来行腹腔镜胆囊切除术500例患者的临床资料进行回顾性分析。结果492例患者经LC成功切除胆囊，手术成功率98.4%，中转开腹5例，占1.6%，32例术后放置腹腔引流管，手术时间15～160min，平均(40.6±5.4)min，术后住院时间3～5d，平均3.6d，6例发生并发症，其中胆道损伤2例，胆漏2例，切口感染、出血各1例，所有病例均治愈，无手术死亡。结论腹腔镜胆囊切除术具有创伤小、痛苦少、出血少、对腹腔器官干扰小、手术时间短、术后恢复快等优点，但临床仍有一定的并发症发生率，严格掌握手术适应证、规范手术操作方法、正确把握中转手术指征及放置腹腔引流管是预防并发症的关键措施。

【关键词】腹腔镜胆囊切除术并发症

腹腔镜胆囊切除术(Laparoscopiccholecystectomy，LC)具有损伤小、恢复快等优点。其微创优势已得到了充分的肯定并成为胆囊良性疾病行胆囊切除术的“金标准”[1]，近年来应用日趋广泛，本院近年来采用腹腔镜行胆囊切除术500例，取得理想疗效，现报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料选择本院2007年1月至2008年12月收治行腹腔镜胆囊切除术的患者500例，男157例，女343例，年龄14～83岁。其中急性胆囊炎117例(含急性坏疽性胆囊炎21例)；单纯性慢性胆囊炎40例(含慢性萎缩性胆囊炎28例)；胆囊结石伴慢性胆囊炎318例；胆囊息肉伴慢性胆囊炎25例。其中3例出现黄疸，合并肝硬化6例，老年慢性支气管炎、肺心病8例，高血压35例，糖尿病30例，腹部有手术史者30例。

1．2手术方法本组均采用气管插管全身麻醉，患者取仰卧位，有下腹部手术史患者于脐下缘做一长约1cm切口建立CO2人工气腹，其余患者均用Veress气腹针穿刺造气腹术，建立CO2人工气腹(压力10～14mmHg)。手术采用三孔法或四孔法，患者改头高脚低斜坡卧位，镜下探查胆囊、胆囊三角、胆总管解剖及炎症、粘连程度。根据病情(手术难易程度)分别采用顺行、逆行胆囊切除术或胆囊部分切除术。胆囊管和动脉近端应用两道钛夹，动脉远端用一道钛夹(胆囊管较粗时，缝合或使用圈套)。将胆囊及散落结石从上腹部穿刺孔装袋取出，根据术野情况进行冲洗，对于腹腔粘连较重，渗出较多的42例患者放腹腔引流管。

2结果

本组500例LC成功切除胆囊492例，手术成功率98．4%；因胆囊炎症、纤维化并与周围组织粘连严重及胆囊三角解剖不清中转开腹8例，占1.6%，手术时间15～160min，平均(40.6±5．4)min，术后住院时间3～5d，平均3.6d。42例术后放置腹腔引流管。6例发生并发症，其中胆道损伤2例，胆漏2例，切口感染1例，出血1例。所有病例均治愈，无手术死亡病例。

3讨论

腹腔镜胆囊切除术具有手术创伤小、痛苦少、术中出血较少、对腹腔器官干扰小、手术时间短、术后恢复快、住院时间短等优点，成为目前治疗胆囊良性疾患的“金标准”。但腹腔镜手术和传统手术观念和操作方法均不一样，由于腹腔镜手术是通过电视显示，从建立人工气腹到完成手术的全过程，都是间接操作下进行。由于施术者技术水平的差异，胆囊三角解剖结构的特殊性，胆囊的炎症程度、周围组织粘连情况等因素影响，都可能出现并发症，应引起重视[2]。为提高手术成功率防止和减少并发症发生，笔者结合文献就本组病例作如下讨论：

3.1严格掌握手术适应症及手术禁忌症腹腔镜胆囊切除术的适应证：强调手术适应证选择的目的在于减少并发症，提高安全性。①最初开展腹腔镜手术的病例选择，原则是宁严勿宽。尽量选择近期无发作的单纯性胆囊结石、胆囊息肉样病变、无腹部手术史、没有心肺并发症的病例。待有一定经验、技术成熟后，适应证逐渐放宽，操作亦有四孔变为三孔;②本次急性发作时间超过48h；③术前B超检查示胆囊壁厚度>4mm，术前病史或B超检查考虑为Mirrizi综合证；直接行LC，对②、③项患者也可先保守治疗再择期行LC。对于伴胆囊颈结石嵌顿的急性胆囊炎、急性坏死性胰腺炎的急性胆囊炎、与肝外胆管粘连致密的萎缩性胆囊炎、与胃肠道形成内瘘的胆囊炎等以开腹胆囊切除术为宜[3]。

3.2术前充分准备作肝胆胰脾彩超检查，术前作全面脏器功能检查，彩超、病史能提示能否做LC及判定手术难易程度。术前检查越充分，作出正确诊断率及病情估计就越肯定。加上术前掌握好LC的适应症，这样就能确保LC手术质量。

3.3明确胆囊三角的解剖结构是LC胆囊切除术中的关键步骤，通常沿胆囊左侧缘与肝总管之间的纵沟偏胆囊侧切开该三角的腹、背侧浆膜，从而拉大胆囊与肝总管间的距离，达到安全临界目标的要求。此时三角内的胆囊管、肝总管及可能存在的副肝管、胆囊动脉、胆囊动脉分支均清晰可见，处理胆囊管和胆囊动脉在直视下完成。炎症粘连造成胆囊三角区解剖关系不清时，通常沿胆囊底部开始逐渐向胆囊壶腹处分离，也可逆行切除，尽量避免在胆囊三角区电凝。胆囊三角无法分离时，可在确认胆囊管的情况下行部分胆囊切除术，将与胆管粘连紧密的部分胆囊壁留下，胆囊管残端钛夹夹闭。胆囊管有变异时应反复确认，并在钳夹离断管道前放松牵引，以免牵拉移位致误判后造成损伤[4]。

3.4并发症及防治LC主要并发症有：胆道损伤、出血、胆汁漏等。

3.4.1胆道损伤是LC最严重的并发症之一，发生率0.3～0.6%，以损伤胆总管多见。全面掌握局部解剖及相关病理知识是预防胆道损伤的必要条件。LC手术时，应先易后难，按解剖顺序规范操作。防止胆道损伤的关键在于清晰暴露calot三角，准确识别胆囊管与胆总管、肝总管的关系，适时把握中转开腹时机。本组2例胆道损伤，1例系肝总管损伤，1例系胆总管损伤，均及时中转开腹。

3.4.2胆漏发生率1.15%，常因胆囊管残端，迷走胆管或副肝管损伤所致。故胆囊管上钛夹应确切牢靠，对胆囊管较粗者可用多颗钛夹错叠或丝线结扎。通常胆囊切除后胆囊床进行“地毯式”电凝，使迷走胆管闭塞减少胆汁漏的发生。对炎症重或可疑胆漏者予以置血浆引流管观察。据文献报道[5]，LC术后放置引流可减少术后发热的时间和程度，并可作为有无出血及胆漏的观察窗口，大大提高了LC的安全性。本组发生的2例胆漏均为迷走胆管漏所致。置血浆引流管5～7天后，拔管治愈出院。

3.4.3出血发生率0.25～1.15%，腹腔内出血多见于胆囊三角严重粘连，充血水肿，且手术操作用力不当，强行分离导致血管破裂；胆囊动脉异常，血管分支多，只处理了一部分分支血管；胆囊动脉钛夹脱落。若发生腹腔内出血，术者应沉着，仔细解剖，认真止血，切勿盲目电凝或钛夹钳夹；如出血量较大难以控制，应立即中转开腹及止血。如术后有渗透性出血，经保守治疗无效，应再次手术止血。

腹腔镜胆囊切除术具有一定的中转开腹率。中转开腹常见原因为解剖关系不清、胆囊三角粘连致密、结石嵌顿于胆囊管与胆总管汇合处、术中出血及解剖变异造成误伤等。胆囊壁厚度、粘连程度、肝脏及胆囊形状是影响LC难度的主要因素，而术者的经验在降低手术难度及减少并发症方面起重要作用。中转开腹手术并不是LC的失败，而是为了减少LC并发症而采取的最好的措施，同时是对LC技术的完善和补充。

腹腔镜胆囊切除术具有创伤小、痛苦少、出血少、对腹腔器官干扰小、手术时间短、术后恢复快等优点，但临床仍有一定的并发症发生率，严格掌握手术适应证、规范手术操作方法、正确把握中转手术指征及放置腹腔引流管是预防并发症的关键措施。

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参考文献

［1］龚连生，刘恕，张阳德，等.胆囊三角冰冻的腹腔镜胆囊切除术.中国内镜杂志，2001，2(7)：50-52．

［2］RegoRE,CamposT,MoriczA,etal.Cholecystectomyintheelderly:earlyresultsofopenversusLaparoscopicapproach.RevAssocMedBras，2003，49(3):293-299.

［3］TuechJJ,PessauxP,RegenetN,etal.Laparoscopiccholecystectomyincirrhoticpatients.SurgLaparoscEndoscPercutanTech，2002，12(4)：227-31.

［4］吴建斌，张明金．腹腔镜胆囊切除并发症及其对策．中国实用外科杂志，2005，25(2)；99-100.

[5]张震波腹腔引流在电视腹腔镜胆囊切除术中的应用价值。中华实用外科杂志，2001，21；112.