中药活血消肿方结合西医治疗肱骨髁间骨折临床研究

中药活血消肿方结合西医治疗肱骨髁间骨折临床研究

刘勇陆振飞

刘勇陆振飞（南京中医药大学附属无锡市中医院骨科江苏无锡264100）

【中图分类号】R2-031【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2009)25-0241-02

【摘要】目的探讨中药活血消肿方结合西医治疗肱骨髁间骨折的临床效果。方法17例肱骨髁间骨折采用牢固内固定进行治疗，术后给予中药活血消肿方辅助治疗。结果17例病人获得随访6-33个月，按改良Gassebaum评分系统评定肘关节术后疗效；优11例，良5例，差1例。结论应用中药活血消肿方结合西医治疗肱骨髁间骨折，可减轻术后炎症反应，对术后肘关节的功能恢复有促进作用。

【关键词】中药活血消肿方肱骨骨折

肱骨髁间骨折是肘部严重损伤之一，受伤原因多为直接暴力，如摔倒后肘部着地或高处坠落后肘部着地等原因致伤，故此类型骨折牵涉到肱尺关节、肱桡关节，创伤引起的关节面塌陷、压缩、移位，关节周软组织，及治疗过程中复位不理想、术后不适当的功能锻炼等原因，致使很多病人术后肘关节功能恢复不理想。本研究回顾分析了我院自2006年1月至2008年12月17例肱骨髁间骨折病人，术后中药活血消肿方结合西医治疗肱骨髁间骨折，以西医手术治疗满意复位后应用中药活血消肿方治疗，以病人伤情及手术复位内固定情况确定每一个病人的功能锻炼时间及强度，分析本类型骨折关节功能恢复情况，为改善术后效果提供依据。

1临床资料

1.1一般资料本组17例，男9例，女8例，男女比例约9∶8，年龄12~86岁，平均40.5岁。按AO分型，C1型10例，C2型5例，C3型2例，开发性骨折2例。均为不稳定性骨折，伴同侧骨折尺骨鹰嘴骨折3例，合并尺神经损伤3例；伤后距手术时间24小时—7天，平均4.5天。

1.2手术方法仰卧位或俯卧位，需行肘后入路俯卧位，肘内侧、肘外侧入路仰卧位即可，臂丛麻醉或全身麻醉，经肘后入路采用“S”型切口，经肘后桡侧经尺骨鹰嘴弧形向尺侧至肘内侧弯向尺侧远端。暴露肱骨髁间骨折端采用两种入路，一种经尺骨鹰嘴截骨暴露，并发尺骨鹰嘴骨折病例，尺骨鹰嘴骨折端向近端分离暴露，另一种经肱三头肌两侧肌间隙分离暴露，术中游离前置尺神经，手术尽量保持与骨块相连软组织，先复位肱骨滑车及肱骨小头骨折块，用多枚空心钉或松质骨螺钉固定，位于关节面骨折最好用能埋头空心钉固定，不影响术后早期关节活动，内外髁均分离病例用全螺纹皮质骨螺钉固定，维持髁间宽度，根据三柱理论固定内外髁，内侧多采用1/3管状钢板，外侧采用重建钢板固定，将两块钢板根据肱骨远端内侧与后外侧的解剖特点进行预弯，一块钢板置于肱骨外髁后方平坦骨面上，另一块置于肱骨内髁的内侧。术中并发桡神经损伤病人常规探查桡神经，尺骨鹰嘴多采用克氏针、张力带钢丝固定，术中注意清理关节间隙卡压软组织及碎骨块，术后肘关节石膏外固定曲肘位。

1.3术后应用中药术后病人2—4天开始应用活血消肿方活血化瘀，活血中药方组成：当归，赤芍，桃仁，川牛膝，银花，茯苓皮，煎药机煎制成汤剂后，真空包装，早晚各口服1袋，一日2次。

1.4术后功能锻炼方法根据病人损伤情况、手术内固定稳定、术后局部肿胀程度指导病人锻炼，一般术后3—5天开始主动屈伸锻炼，以病人主观感觉能忍受疼痛为标准，切忌术后暴力屈伸锻炼，局部的疼痛刺激及渗血易引起骨化性肌炎，被动锻炼以小角度开始，逐渐加大屈伸角度，也是以病人主观感觉不太痛为标准，结合应用局部的超声波治疗、理疗，以病人的主动屈伸锻炼为主，CPM被动锻炼结合超声波、理疗为辅，再结合以下活血消肿方应用，综合进行术后的关节功能恢复。

2结果

本组17例病人术后随访17例，随访时间6-33个月，氖患者骨折全部愈合，平均愈合时间为6周，术后2—5天开始口服活血中药方活血消肿，疗程5—8天，平均6天，术后主动屈伸锻炼开始时间2—5天，平均3.5天，3例病例行尺神经前置术，关节平均活动范围112度。

按改良Gassebaum评分系统评定肘关节术后疗效：以肘关节伸直为0度。优：伸15度，屈130度；良：伸40度，屈120度；可：屈110度，活动范围80度，或屈110度，活动范围50度；差：不能达到上述要求。结果，本组病例，优11例，良5例，差1例。少数病人屈伸活动有疼痛及不适感。差的1例为C3型骨折，局部软组织损伤较重。

3讨论

肱骨髁间骨折是肘关节的骨折，肱骨髁的解剖结构决定该骨折常为粉碎性骨折，肱骨中远段呈圆柱状延伸为前后扁平加凹陷及内外侧髁柱状结构，前方冠状突窝及后方鹰嘴窝的存在，使髁部的结构十分脆弱，一旦受到外伤暴力，应力在薄弱处集中，将会导致髁部粉碎性骨折。关节软骨的破坏、肱骨小头、肱骨滑车的埸陷、破碎，正常关节囊结构及韧带的破坏都将增加治疗的难度和术后疗效，作者认为治疗肱骨髁间粉碎性骨折，要采用中西医结合的综合疗法，才会取得较好疗效。

3.1术前对骨折细致、全面的了解是手术较好复位、有效固定的保证，因肱骨髁间骨折可发生在冠状面、矢状面、横断面，结合骨折平片、CT片及立体重建片，分析骨折块移位方式，是否有压缩、骨质缺损，术前确定骨折内固定方式、手术入路。今年有作者反对应用有加压作用的螺栓固定，建议应用全螺纹螺钉固定，有利于维持髁间宽度，骨折块位置。

3.2手术时间大部分作者认为，手术治疗越早越好，在伤后24小时内肿胀不严重，手术治疗效果较好，也有报道认为（黄雷等），伤后24小时内手术与1周内手术优良率比较无统计学意义。笔者认为，24小时内不能手术病人，若局部肿胀较严重，手术应在1周内局部肿胀稍缓解后进行。

3.3手术入路目前有很多报道经尺骨鹰嘴截骨入路能很好暴露肱骨远端骨折端[1,2]，直视下行骨折块复位与固定，能保存肱三头肌的完整性，有利于术后早期功能锻炼，取得较好疗效，我们也有部分病人采用此入路取得较好疗效，但此入路目前也有争议，也有作者认为经尺骨鹰嘴截骨入路增加了尺骨截骨的创伤，采用“V”型截骨取得较好疗效，也有作者报道，术后肘关节功能差的病人主要发生C3型骨折，提示骨折类型是影响术后肘关节功能恢复的一个主要因素。

3.4内固定方式恢复关节面的平整，骨折牢固的内固定，以利于术后早期主动、被动屈伸锻炼是目前处理髁间粉碎性骨折的基本原则，首先将肱骨滑车复位，采用空心钉、克氏钉、全螺纹螺钉固定髁间，变髁间粉碎性骨折为髁上骨折[3,4]，然后用重建钢板固定肱骨外侧柱，视外侧柱的稳定情况及内侧柱骨折严重程度可采用1/3管状板、克我针张力带固定，有冠状位的骨折需另行固定，我们在骨折手术过程中，对于有软组织相连的骨块不行剥离，保留骨块的血运，用撬拨、克氏针辅助方法复位，术后清理关节腔碎骨块、软组织、破碎软骨等组织，逐层修复关节囊、内外侧韧带，克氏针张力带修复尺骨鹰嘴，或用修复肱三头肌，手术切口置负压引流，石膏托固定曲肘位有利于术后肿胀消退。

3.5术后对症处理及应用中药活血化瘀创伤及手术都会造成关节正常结构的损伤，肱骨髁间骨折术后关节部位的韧带、关节囊恢复需经3-4周时间，而早期适当的活动会促进肘关节功能的恢复，减少创伤、手术的并发症，而粗暴、过度的被动锻炼会加重关节部位韧带的损伤，韧带局部的渗血、不断的疼痛刺激导致局部的血肿机化，瘢痕样软组织形成过多不利于关节屈伸幅度的改善，部分病人会有骨化性肌炎。有作者认为髁间骨折术后锻炼应以主动锻炼为主，术后2-5天肘部肿胀稍退开始肘关节主动屈伸活动，屈伸活动幅度以感到轻度疼痛为止。作者也发现，过度屈伸活动肘关节会导致局部持续性疼痛，疼痛的刺激也会导致局部轻度渗血，血肿机化加重粘连。粗暴被动锻炼的手法是不可取的，因其在术后炎症反应期会造成局部轻度关节囊、韧带的撕拉伤，影响肘关节正常屈伸功能的恢复。因此，笔者认为，局部血肿的形成、血肿的机化，及活动后新鲜出血会造成新的血肿，加重局部机化，也就是加重局部的软组织粘连。作者在肱骨髁间骨折术后病人2-4天开始应用活血消肿方活血化瘀，本方剂主药参三七，主要成分三七皂甙，主要药理作用有镇痛、抗炎症反应，清除自由基等作用[5]，当归有效成分如蒿本内酯、阿魏酸能活血化瘀，对于各种致病因子所造成的全身、局部组织器官水肿、炎性渗出，有化其瘀滞作用[6]。应用煎药机煎制成汤剂，真空包装后有利于保存及服用。作者观察，肱骨髁间骨折病人术后应用活血消肿方治疗后，促进局部血肿的吸收，减轻术后局部炎症反应，结合应用镇痛药镇痛，应用术后肘部CPM锻炼，对于促进肘关节术后功能恢复有显著疗效。

但是，作者仍然认为，肱骨髁间骨折病人的治疗是综合手术，术后功能锻炼，及结合中药的综合性治疗，单纯重视手术治疗是不可取的，而细致的、较少破坏软组织的手术治疗、牢固的内固定是术后进行康复锻炼的保证，而术后对于每一个病人个性化地制定康复方案，结合应用中药活血消肿方活血化瘀及应用镇痛辅助药物，是术后肘关节功能顺利恢复的关键。

参考文献

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