急性肠系膜血管缺血性疾病的诊疗进展

急性肠系膜血管缺血性疾病的诊疗进展

赵苗苗黄泽平王亚楠陈晓通讯作者

赵苗苗黄泽平王亚楠陈晓通讯作者

兰州大学第二医院普外科兰州甘肃730030

【摘要】急性肠系膜血管缺血性疾病是一种发病率低、误诊率高、死亡率高的疾病。随着社会人口老龄化及心血管疾病和糖尿病等疾病的增加，生活习惯和膳食结构的改变，近年来其发病率有增高的趋势。本文对其诊断和治疗进行综述，旨在提高其诊断率，减少死亡率。

【关键词】急性肠系膜血管缺血性疾病;临床特点;诊疗

【中图分类号】R3224+5s【文献标识码】B【文章编号】1674-8999(2013)08-0544-01

1急性肠系膜血管缺血性疾病的分类及临床表现

11急性肠系膜上动脉栓塞和急性肠系膜动脉血栓形成:SMEA和SMAT占AMI的75~80%，病死率达60~80%,足以见其危险程度高［1］。SMAT的患者几乎均是动脉硬化的老年病人，其中半数有慢性肠系膜缺血的临床变现，如餐后腹痛、大便习惯改变及体重下降等症状。如果在原血管管腔狭窄的基础上，发生心功能衰竭或心肌梗死等促使因素时，极易形成血栓。随着病情的进展会出现肠麻痹性坏死和腹膜刺激征［2］；Bergan［3］等将剧烈急性腹痛、器质性心脏病和强烈消化道排空症状定义为SMEA和SMAT的三联征。

12急性肠系膜静脉血栓形成:MVT按病因分为原发性和继发性，其中继发性约占80%。常见的病因有：肝硬化、门静脉高压、脾功能亢进；腹部手术尤其是脾切除术；抗凝血因子Ⅲ、蛋白C、蛋白S缺乏；纤维蛋白原、纤维酶异常；血小板增多症、真性红细胞增多症等［4］。患者可出现下消化道出血、腹膜刺激征和休克等肠梗死的表现；可有血性腹腔积液，提示重度肠缺血。

2辅助检查

21实验室检查：目前尚无具有足够敏感性或特异性的理想血清标志物以确诊或排除肠系膜血管缺血性疾病。D-Dimer作为特异性纤溶过程标志物，在血栓形成时由于血栓纤维蛋白溶解导致其血液浓度增高，对诊断肠系膜缺血的敏感性和特异性分别为947%和786%,它的变化值能评估病情的转归。

22肠镜检查：肠镜是早期诊断和治疗AMI的有效手段，可以明确病变的范围和严重程度，且可以检测治疗的效果。但是在高度怀疑AMI时进行肠镜镜检查应慎重，因为肠镜对于缺血造成黏膜变化的敏感性和特异性远不如对于梗死的判断，而后者是肠镜检查的禁忌。

23X光片检查：高质量X光片的阳性率在50~70%，主要表现为非特异性肠梗阻，如积气、液气平面和肠壁增厚形成的所谓的“僵袢征”等，可作为诊断的参考。

24彩色多普勒超声检查：在腹腔条件较好的患者中，彩色多普勒超声对于诊断AMI的特异性高（92~100%），但敏感性较低，据统计准确度仅为20~30%；但是彩超具有迅速、简便、非侵袭性以及费用低等特点，因此彩色多普勒超声可以用作为该病的初级筛选检查。

25CT检查：CT是最敏感的诊断急性MVT的影像学检查。它还可以观察管腔外的组织情况，更全面评估血管状况，有助于与其他导致腹痛的疾病进行鉴别，亦为治疗及治疗后随访提供重要的参考。

26磁共振血管造影检查：MRA对急性肠系膜血管缺血病变的诊断价值与CT相仿,且与CT相比具有无辐射、影像精度高和可重现等优点。MRA对肠系膜缺血性病变的诊断敏感性为100%,特异性为91%,同时可观察血流变化,被认为是最适合全面评估腹部血管疾病的检查方法。

27数字减影血管造影检查：DSA对肠系膜血管缺血性疾病的早期诊断具有较高价值，并被看作“金标准”。它不仅可以经肠系膜血管造影观察肠系膜的血流、血管痉挛和侧支循环情况，在某些情况下还可以同时进行介入治疗，如进行导管灌注治疗、溶栓、经皮腔内血管成形术，但由于是创伤性检查，过程繁琐，并且受很多条件的限制，故应用很少。

3治疗

AMI的治疗包括非手术和手术治疗，非手术治疗主要包括抗凝、溶栓、活血化瘀等；手术治疗主要是切除坏死的小肠，对于急性期患者同时要辅助禁食、胃肠减压、抗生素、维持体液及电解质平衡和营养支持等。随着腹腔镜的发展，把腹腔镜应用到AMI的诊断和治疗已经取得较好的效果。

31抗凝治疗:急性MVT一经确诊应立即进行抗凝治疗，抗凝治疗的目的是防止血栓蔓延、病情进一步恶化和挽救濒死的小肠。对于有具有遗传性的和难于祛除的易栓因素的患者，可给予终生的抗凝治疗，而对那些有可逆的易栓因素至少也要给予6~12个月的抗凝治疗，经此治疗的患者预后较乐观。

32溶栓:急性MVT可优先考虑溶栓治疗，进行溶栓治疗的指证有：①肉眼无血样便或大便镜检无红细胞；②腹部体征及症状评估见腹膜炎范围进行性缩小，肠鸣音存在；③B超检查侧支循环形成；④腹部X线无麻痹性肠梗阻表现。

33介入治疗：介入治疗的方法包括经肠系膜上动脉介入溶栓治疗、经颈静脉门静脉穿刺途径（TIPSS）和经皮经肝门静脉穿刺途径机械取栓术及溶栓治疗。

34手术治疗：SMAE及SMAT患者非手术治疗痊愈的可能性几乎为零，故患者一旦确诊或高度怀疑为本病，即应积极做好手术准备，除非患者生命垂危无法接受手术。腹腔镜可清晰显示肠系膜血管的缺血范围和血栓的分布情况，直观性强，是早期诊断AMI的理想方法；同时避免和减少了肠管的广泛坏死和切除。

4总结

AMI发病时症状无特异性，极易误诊，多数就诊时已经失去保守治疗的时机且死亡率高。但是只要临床医生加强对本病的认识，在遇到急腹症时进行鉴别诊断，考虑本病的可能性，检查时注意肠系膜血管是否异常，必要时可考虑行腹腔镜下探查术，就可以提高诊断率，提高治愈率。在治疗时抗凝是必须的，再根据病情选择保守或手术治疗，治疗过程中一定要严密观察病情变化，防止病情反复。

参考文献

［1］Yasuhara,H,Acutemesentericischemia：thechallengeofgastroenterology［J］.SurgToday,200535(3)：185195

［2］楼国春,杜勤，董向毅,等.缺血性肠病17例临床表现及误诊分析［J］.中华内科杂志,200645(1)：49

［3］Bergan,J.J,Dean,R.H,Conn,J,Jr,etal,Revascularizationintreatmentofmesentericinfarction［J］.AnnSurg,1975182(4)：430438

［4］Hassan,H.A.andJ.P.Raufman,Mesentericvenousthrombosis［J］.SouthMedJ,199992(6):558562