双侧额叶挫裂伤致脑中心疝的治疗体会

双侧额叶挫裂伤致脑中心疝的治疗体会

吴军华谭强锋王献

吴军华谭强锋王献

（湖北省崇阳县人民医院437500）

【摘要】目的：探讨双侧额叶挫裂伤致脑中心疝的临床表现、病理变化、影像学特点和治疗效果。方法：对我院23例脑中心疝患者的影像学特点、治疗方法及效果进行回顾性分析。结果：间脑期手术效果最好，延髓期手术效果最差。结论:双侧额叶挫裂伤患者的潜在危险性较大，所致脑中心疝不能以意识、瞳孔变化、血肿量大小、中线结构移位衡量病情轻重，应重点参考影像学的动态变化，早期手术治疗效果好。

【关键词】双侧额叶挫裂伤脑中心疝间脑期

【中图分类号】R741【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）25-0136-02

双侧额叶挫裂伤是临床上一种常见的重型颅脑损伤，其病情凶险，变化较快，潜在风险大，早期意识障碍程度一般相对较轻，易被临床医师忽视。现笔者将本院神经外科于2008年11月至2013年10月收治此类患者23例的治疗经过结合有关文献复习进行回顾性分析总结。

1临床资料

1.1一般资料本组病例男14例，9例，年龄15~72岁，平均年龄42.7岁。致伤原因：车祸伤13例，高处坠落伤7例，平地跌伤3例。14例为枕部着地引起的对冲伤，5例为前额部着力引起的冲击伤，其他原因致伤4例，均排除原发性脑干损伤及弥漫性轴索损伤。在伤后2h~2d内入院。

1.2临床表现入院时GCS>12分14例，8~12分5例，<8分4例。入院时昏迷4例，嗜睡、朦胧状态7例。清醒12例，两侧瞳孔均等大等园，对光反射正常。

1.3影像学检查头颅CT扫描显示双额叶不规则低密度水肿区，内有点片状高密度出血灶，中线结构轻度移位或无移位。伴蛛网膜下腔出血16例，薄层硬膜下血肿13例，少量硬膜外血肿8例，颅骨骨折11例。14例提示双侧脑室额角受压、闭塞、额角间夹角增大甚至脑水肿与脑水肿合并，侧脑室、第三脑室、四叠体池、环池及基底池受压乃至消失的征象。

1.4治疗方法与结果患者入院后常规给予甘露醇、速尿脱水治疗，部分患者使用白蛋白，定期复查头颅CT，发生脑中心疝者在24h内4例，第2~7天17例，第8~15天内2例。非手术治疗3例，手术治疗20例。伤后半年，根据GOS分级评分标准评估治疗结果：恢复良好11例，中残6例，重残2例，死亡（包括自动出院）4例。

2讨论

幕上额颞顶或双侧幕上占位性病变导致幕上压力高于幕下，同时左右两侧压力相互抵消，压力向下向后传递致间脑、中脑深部之中线结构，使之向下移位，沿天幕孔向下挤压疝出，从而形成中心疝[1]。根据美国Plum中心疝分期标准[2]：间脑期；中脑——脑桥上部期；脑桥下部——延髓上部期；延髓期。（1）间脑期：由于额叶损伤位置一般多发生于前额底部及额叶内侧面，而脑皮层及脑干网状结构损伤相对较轻，故一般意识清楚或轻度意识障碍，此时的主要特征是双侧瞳孔显著缩小，而光反应及头眼反射存在。出现呼吸改变或不规则（陈—施呼吸），病理反射阳性。本组有13例。（2）中脑——脑桥上部期：若病情进一步发展，压迫大脑半球深部的中线结构，使之沿天幕裂孔向下挤压疝出，中脑、延髓相继受压，最后形成枕骨大孔疝，脑干功能衰竭，临床上产生一系列自上而下有一定的顺序变化的症候群。中脑——脑桥上部期表现为浅昏迷，中枢性过度呼吸，瞳孔大小正常但对光反应迟钝或消失，去脑强直发作，头眼反射减弱，本组有5例。（3）脑桥下部——延髓上部期：表现为中、深昏迷，呼吸快或浅，瞳孔大小正常但光反应消失，头眼反射减弱或消失，四肢驰缓性瘫痪，本组3例。（4）延髓期：表现为深昏迷，呼吸极不规则或趋停止，双侧瞳孔散大，头眼反射消失，四肢驰缓性瘫痪，本组2例。

根据本组头颅CT资料可看出，双侧额叶损伤多呈对称性，多为散在的点片状挫裂伤灶，其后主要以脑水肿为主，且水肿持续时间较长，4~8d高峰，10~14d方渐消退[3]，但中线无偏移或偏移不明显，随着中心疝的发展首先是双侧侧脑室受压，甚至脑水肿与脑水肿合并。

现在大多数学者认为[4]，间脑期是抢救成功的关键，此时的脑干及大脑的其他部位受压不重，只要及时解除或减轻幕上压力，就能避免压力继续维持沿中线结构传入幕下，防止继发性脑干损伤，否则即使积极手术或降低颅压也无法挽救患者生命。双侧额叶损伤病情发展的隐匿性使其容易发生脑中心疝，尤其进入晚期预后极差，故强调早期手术，本组13例间脑期患者均存活，进入桥脑下部期以后，虽经积极手术治疗死亡率及植物生存率仍极高。Honer综合征是间脑期最具特征性表现，一旦双侧瞳孔缩小，即使对光反射存在，也要警惕脑中心疝发生，如果伴有陈—施呼吸和病理反射，则更加支持诊断。同时加强头颅CT动态监测，当发现原发散在的点片状挫裂伤有增大融合趋势，单侧大于15ml或双侧大于30ml，水肿范围逐渐扩大，且双侧侧脑室额角明显受压，夹角变钝并大于120°，其他诸脑室、脑池受压或消失，应高度警惕脑中心疝发生。保守治疗患者必须反复向家属告知，对容易出现脑中心疝要高度重视，做出早期预判、诊断及尽早手术，以免出现脑疝时延误手术时机。

手术既要充分降低颅内压，又要适当限制手术范围，以保留更多神经功能，减少并发症。本组手术治疗采用两侧标准去骨瓣减压或额部扩大冠状切口开颅减压（保留中间骨桥部分）。双侧减压可使颅内压相对平衡地降低，从而避免因单侧减压引起的中线结构移位和镰下疝的发生，以清除血肿及坏死脑组织为主，对额极尚未失活的脑组织尽量保留。

参考文献

[1]王忠诚.王忠诚神经外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社，2005：70-73.

[2]王笑中、焦守恕.神经系统疾病症候学[M].北京：人民卫生出版社，1979：230-231.

[3]孙怀宇，陈振国，王鹏，等.双额叶脑挫裂伤致中央型脑疝的治疗体会.中华神经外科杂志，2007，23：141.

[4]王保华，斐永恩，惠国桢，等.双额叶挫裂伤并发中央型脑疝42例患者诊治体会.中国临床神经外科杂志，2008,13:301-302.