吻合器痔上粘膜环切术治疗重度混合痔的方法改进

吻合器痔上粘膜环切术治疗重度混合痔的方法改进

刘炜邹林

刘炜邹林(湖北省宜昌市第一人民医院普通外科湖北宜昌443000)

【中图分类号】R657.1+8【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）38-0170-02

【摘要】目的观察改良吻合器痔上粘膜环切术(ProcedureforProlapseandHemorrhoids,PPH)治疗重度混合痔的有效性。方法回顾性分析近5年来该院应用吻合器痔上粘膜环切术治疗重度混合痔162例的术式演变与临床疗效。结果改良PPH不仅创伤小、疼痛轻、恢复快,且对控制出血、防止脱垂以及减少并发症的作用显著。患者满意率达96.3%。结论改良的吻合器痔上粘膜环切术可有效治疗重度混合痔。

【关键词】混合痔治疗粘膜环切术吻合器

我院自2002年起开展吻合器痔上粘膜环切术(ProcedureforProlapseandHemorrhoids,PPH)治疗痔、直肠粘膜脱垂的临床工作,在实践中进行了完善和改良。现将有完整随访资料的重度混合痔162例报告如下。

1临床资料

1.1一般资料全组162例,年龄21～82岁,平均59岁。其中男性92例,女性70例。病程3d～30年,其中病程在1年以上的约占80%,有近3/4的患者术前已经历过其他不同治疗。所有患者均为Ⅲ期以上的重度混合痔,除4例出血不著外,其余患者均有明显出血症状。随访时间为1～33个月。

1.2围手术期处理(1)术前常规行纤维结肠镜检查。一方面可明确混合痔的诊断,另一方面排除其他出血原因。我们曾遇到有2例因出血拟诊为痔而准备行PPH的患者,术前经结肠镜检证实为大肠癌。(2)术前严格控制局部炎症、水肿以减少术后并发症。(3)采用清肠液、替硝唑行肠道准备,以保证术中视野清楚和减少术后感染。(4)术后保留导尿,1d后拔除。不必使用镇痛泵。术后进流食1～2d,不控制大便。

1.3方法改良选用腰麻或骶麻以达到良好的肛门括约肌肌松效果。截石位或折刀位下充分扩肛后,牵开脱垂的外痔,以防痔核影响手术视野。放置专用环形肛管扩张器,将其缝扎固定于肛周皮肤。齿线上4cm水平、截石位3点处进针,沿粘膜下层作一荷包缝合,早期再于该荷包下方1cm水平、截石位9点处进针作另一荷包缝合,后期则仅于齿线上3cm水平作单个荷包缝合,同一水平对侧处缝吊一针作牵引,以使被切痔上粘膜水平一致、宽度均匀。荷包不宜过低,因易导致出血和狭窄,过高则痔核还缩效果有限;缝合深度也应达粘膜下层,注意勿过浅或过深,以防复发或损伤周围器官。将33号圆形痔吻合器旋开,使其钉钻头深入至荷包线的上端,将荷包缝线打结后,在带线器的帮助下将缝线尾端从吻合器侧孔拉出。适度牵拉缝线使直肠粘膜层均匀置入吻合器头部的空腔内,同时闭合吻合器,握紧并保持闭合状态近1min。对女性患者应检查阴道以防误缝误扎阴道后壁。击发切除约2～3cm长的痔上粘膜。取出吻合器,观察吻合口有无活动出血点。若吻合口粘膜有渗血则采用双极电凝止血,多能良好控制。如周边活动性出血明显则可用可吸收线平行吻合口缝扎止血。手术结束时,应在撤除环形或半环形肛管直肠扩张器后,吻合口处于松弛状态下检查有无活动性出血。早期5例患者因顾虑吻合口出血,故采用凡士林纱布局部压迫,易致疼痛,后此法被废除。

1.4结果162例手术时间(含消毒铺巾)为30～120min,其中近80%的患者手术时间在1h以内。耗时较长的12例主要是因为手术开展初期麻醉选择不当、脱垂痔核较大、术中显露不佳、止血效果较差所致。全部病例术中出血少,无一例输血。术后除早期9例因采用凡士林纱布局部压迫、4例因荷包缝扎过低而导致疼痛需使用镇痛剂外,其余均无明显痛感。全组住院时间为2～8d,90%的患者术后2～3d出院。术后脱垂痔核立即消失的69例。随访中,术后3个月内痔核完全消失的共40例,表明80%的患者术后3个月内痔核可以完全消失。虽有5例术后一年痔核仍未完全消失,但已明显萎缩,且无红肿症状出现。162例中,有12例术后随访中诉偶有少量出血,仅1例有明显便血症状,经药物治疗后症状消失。全组无术后感染、出血、狭窄、瘘管形成及肛门失禁等并发症发生,除4例因术后明显便血和疼痛不满外,其余反应较好。患者对此手术的总体满意率达96.3%。

2讨论

痔是一种常见的多发病,在我国发病率约为46.3%。其主要表现依次为出血(93.2%)、肛门疼痛(60.2%)、肛门瘙痒(43%)及便秘(41%)等[1]。对于早期痔病,一般采用调整饮食、改良生活习惯、肛门局部用药等治疗,症状即可改善。而对严重出血和痔核脱出明显的混合痔,手术则是目前惟一的选择。传统的手术不仅操作相对复杂,且术后肛门疼痛剧烈,容易出现明显的并发症。另有一些患者则因伤口愈合缓慢导致出血和感染等不适,严重影响了正常的工作和生活。基于痔疮成因的新概念———肛垫下移理论,意大利人Longo于1998年首先采用吻合器环状痔上粘膜切除的方法(PPH)治疗痔病,取得了显著效果。其原理在于使用吻合器环状切除痔上方部分直肠粘膜组织,再将直肠粘膜吻合使脱滑的肛垫向上悬吊,回复到正常的解剖位置。同时将分支动脉切断,使局部血流量减少,最终导致痔核逐渐萎缩。PPH手术自21世纪初传入我国以来,已在全国多个城市逐步展开。吻合器痔上粘膜环切术具有如下优点[2]:(1)创伤小,无切口,患者几乎无痛苦;(2)平均手术时间缩短;(3)术后恢复快,住院时间短,术后1～3d即可出院;(4)适合于Ⅲ、Ⅳ期的重度痔病患者;(5)可治愈或显著改善术前症状。但对其并发症发生率及其疗效文献报道不一。文献[3]报道患者对此手术的满意率仅为89.2%。Brusciano等[4]对232例采用PPH治疗的痔病患者进行随访,结果显示:近11%的患者术后因持续而又严重的疼痛、出血、瘘、痔脱垂、肛门直肠周围脓肿等而被迫再次手术。国内陈剑英等[5]也报道PPH术后吻合口出血发生率高达30%以上,有的出血因药物治疗无效不得不再次手术止血。究其原因可能与手术操作欠佳、术中止血不严等有关。本组结果显示:患者对此手术的满意率达96.3%。术后明显出血者1例,仅占1.9%,且经非手术治疗很快治愈。虽术后一年仍有5例(11%)痔核未能完全消失,但萎缩明显,且无肿痛症状出现。全组再手术率为0,也无术后感染、狭窄、瘘管形成及肛门失禁等并发症发生。实践中,我们总结出以下几点体会,供同道商榷。

2.1掌握好手术适应证应实施个体化治疗方案。PPH更适合Ⅱ度以上的重度痔病和合并直肠粘膜脱垂的患者。对年龄大、体质弱以及伴发其他系统疾病者PPH是其较佳选择。对合并瘘、糖尿病者则应分期处置。

2.2围手术期处理(1)为避免大肠癌漏诊,同时也为术后出血提供鉴别依据,术前应常规行纤维结镜检查;(2)手术前应严格控制局部炎症、水肿,以防术后感染、出血等;(3)加强术前肠道准备,降低直肠周围间隙感染的概率;(4)术后无需使用镇痛泵,可缩短恢复所需的时间;(5)术后可早期进食,大便无需用药控制;(6)外痔萎缩时间可长达3个月,部分患者可有萎缩的疤痕残存。

2.3手术方法(1)麻醉应选择肌松效果良好的腰麻。(2)应充分扩肛并牵开脱垂外痔以充分显露术野,这是减少止血困难的重要举措。(3)缝合以单荷包加对侧缝吊牵引为佳。单荷包或双荷包均有可能导致痔上粘膜切割不齐而使吻合口容易出血。(4)荷包应距齿状线3cm水平。过低易致吻合口狭窄、出血和术后疼痛;过高则外痔回缩效果差。(5)痔上粘膜切割宽度以2～3cm为佳,过少会影响疗效。(6)荷包缝合深度应达粘膜下层,以减少术后出血,保证手术疗效。(7)术中应严密止血。吻合口粘膜渗血可采用双极电凝,多能起效。对明显的活动性出血则用可吸收线予以缝扎。手术结束时应在取出直肠肛管扩张器后放松状态下再次检查是否有出血,只要术中止血严密,无需局部压迫。

参考文献

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[3]PalimentoD,PicchioM,AttanasioU,etal.Stapledandopenhemorrhoidectomy:randomizedcontrolledtrialofearlyresults[J].WorldJSurg,2003,27∶203-207.

[4]BruscianoL,AyabacaSM,PescatoriM,etal.Reinter-ventionsaftercomplicatedorfailedstapledhemor-rhoidopexy[J].DisColonRectum,2004,47∶1846-1851.

[5]陈剑英,王国斌,饶志强,等,改进的痔环形切除术与吻合器痔切除手术治疗Ⅲ、Ⅳ度痔的对比观察[J].中华普通外科杂志,2004,19∶54-55.764SUZHOUUNIVERSITYJOURNALOFMEDICALSCIENCE2005;25(5).