早期乳腺癌保乳手术与改良根治术的临床疗效观察

早期乳腺癌保乳手术与改良根治术的临床疗效观察

潘金栋

山东省胶州市铺集镇中心卫生院266325

摘要：目的?比较早期乳腺癌患者保乳术与改良根治术的疗效。方法将90例早期乳腺癌患者按治疗方式分为2组：观察组45例，接受保乳术治疗；对照组45例，接受改良根治术治疗。在患者出院后，再对其进行长达5年的随访。结果观察组术后乳房美容效果显著优于对照组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者的局部复发率，远处转移率，5年生存率差异无统计学意义（P＞0.05）。结论乳腺癌保乳治疗临床近远期效果良好，美容效果满意，可提高生活质量。

关键词：保乳术；改良根治术；早期乳腺癌

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，临床上对不同分期的乳腺癌患者采用不同的治疗方法。早期乳腺癌患者常采用保乳术或改良根术治疗[1，2]。本文选择了我院2007年6月至2010年6月45例同意接受保乳手术的早期乳腺癌患者进行保乳手术，并与同期45例行改良根治术患者进行比较，现报告如下：

1资料与方法

1.1临床资料

选择我院2007年6月至2010年6月乳腺患者90例，均为Ⅰ、Ⅱ期患者，单发肿瘤，肿瘤直径＜3cm，肿瘤距离乳头的距离＞3cm，90例患者分为观察组（保乳手术）和对照组（改良根治术）。具体情况见（表1）.

患者均经B超、钼靶、术后病理组织学检查确诊为早期乳腺癌，且排除合并严重基础疾病和双侧乳腺癌的患者。

1.2手术方法

1.2.1观察组行保乳手术。采取弧形切口，切开皮肤后，用电刀在距肿瘤边缘2～3cm的正常乳腺组织内，将肿瘤连同周围部分正常乳腺组织及部分胸大肌筋膜在内一并切除。然后用线标记出切除肿块的各边界的方位，送病理科做冰冻病理检查，标记的目的是为了解镜下切缘有无癌细胞残留。肿瘤切除后，创腔要严密止血，乳腺边缘的缝合视乳腺的厚度做一层或二层缝合，然后缝合皮肤。腋窝淋巴结的清扫可与原发灶一并或分开切除，做腋淋巴结清扫时，应更换在切除肿瘤时所有使用的手术器械。腋窝切口选择，一般情况下，腋窝淋巴结清扫另做切口，可做腋前线与腋后线间的弧向上的，横弧形切口，长5～6cm。若肿瘤位于乳腺外上象限，位置靠近腋窝时，做原切口的延长切口。切开皮肤后，用电刀在皮下分离皮瓣，皮瓣可以保留少量的脂肪及血供，皮瓣上、下分离5cm。用电刀分离胸大肌前的脂肪至胸大肌下，然后向内分离出胸小肌，再沿胸小肌向上到腋静脉，沿腋静脉下缘切开喙锁筋膜，将腋静脉周围的脂肪，淋巴组织分离，保留胸长神经及胸背神经，同时清除胸大肌与胸小肌间肿大淋巴结。

1.2.2对照组行改良根治术。根据乳房大小及肿瘤所在部位选择合适的手术切口，横梭形或纵梭形切口。一般应距肿瘤边缘3cm以上做切口，皮肤切开后将皮瓣游离，自内下向外上分离出乳腺及深部的胸大肌筋膜，切至胸大肌外缘。解剖锁骨下血管，行腋窝胸大肌和胸小肌淋巴结的清扫术。术后冲洗创面，放置引流管，缝合皮肤，包扎切口和腋下。

1.3术后综合治疗

患者术后根据其体情况行放疗、化疗和内分泌治疗。对照组放疗照射患侧胸壁、锁骨上DT50Gy，观察组在此基础上对瘤床追加照射10-15Gy。高危患者化疗予TAC、TEC方案，低危患者予CEF、CAF方案，共4-6周期。对ER+、PR+者，绝经前患者口服他莫西芬（TAM），绝经后患者口服来曲唑，共5年。

1.4乳房美容效果评价标准

采用张保宁[3]提出的美容评定标准：①优、良：双乳对称，双乳头水平差距≤2cm，患侧乳房外形与健侧无明显差异，外观正常，无瘢痕所致的乳腺上提或变形，手感患侧与健侧无差别，皮肤正常。②一般：双乳对称，双乳头水平差距>2cm且≤3cm，患侧乳房外形基本正常或略小于健侧，手感患侧略差，皮肤颜色变浅或发亮。③差：双乳明显不队称，双乳头水平差距>3cm，患侧乳房外观变形，并较健侧明显略小，手感差，皮肤厚，呈橡皮样，粗糙。

1.5随访：

术后2年内每3个月随访1次，2-5年每6个月1次，5年后每1年1次。每年对患者进行钼靶摄片、B超、胸片检查。观察并发症发生情况和术后生存率，局部复发率和外观效果。

1.6统计学方法：应用Spss15.0软件包，生存率计算采用Kaplan-Meier方法。计量资料采用t检验，计数资料采用x2检验，P＜0.05为有统计学意义。

2结果

2.1乳房美容效果比较

观察组的美容优良率为94.8%，而对照组的美容优良率为0，两组相比具有统计学差异（P＜0.05）。

2.2两组患者局部复发率、远处转移率及3、5年生存率情况的比较（表2）。

两组的局部复发率、远处转移率、3、5年生存率均无明显差异，P＞0.05。

3讨论

早期乳腺癌是多年来乳腺肿瘤学家积极关注的问题之一，其意义在于早期乳腺癌的长期生存率可达90%以上[4-5]。欧美多个权威机构进行的不同方向的研究均表明，在早期乳腺癌，保乳手术在远期生存率及局部复发率方面均与传统的改良根治术无明显差异[6-8]。国内亦得出类似结果[9-11]。目前保乳术在美国占全部乳腺癌手术的50%，新加坡70-80%，日本超过40%，中国香港30%[6]。我国开展乳腺癌保乳手术起步较晚，近年来虽普及迅速，但总的比例不高，文献报道仅为乳腺癌手术的9.7%-27.0%[9-10]。

保乳手术成功的关键是既要保证疗效，也要重视术后乳房的美容效果，只有达到这两个方面，才能保证患者的身体健康和心理健康。但不是所有的乳腺癌都适用，保乳手术有其适应症[12]：①肿瘤直径<3cm，临床无明确肿大淋巴结，无远处转移。②肿块不伴有乳头溢液。③肿块位于乳房边缘，距乳晕2cm以上。④临床检查乳腺无多发散在病灶。⑤病人有强烈的保乳愿望，而且愿意并能够接受术后放疗、化疗、内分泌治疗。其绝对禁忌症是既往做过乳腺或胸壁放疗，妊娠期间的放疗，钼靶摄片显示弥漫可疑的或癌性微钙化灶，病变广泛，不可能通过单一切口的局部切除就达到切缘阴性且不致影响美观，阳性病理切缘。相对禁忌症是累及皮肤的活动性结缔组织病（尤其是硬皮病和狼疮），肿瘤＞5cm，灶状阳性切缘，已知存在BRCA1/2突变的绝经前妇女，≤35岁的妇女。

通过对本组45例保乳术患者和45例改良根治术患者的比较，证实保乳手术并不增加局部复发的危险，其3、5年生存率与改良根治术无明显差异，与既往报道相似[9-11]。只要能正确的选择适应症和规范的术后综合治疗，保乳手术不仅能实现传统改良根治术的目的，而且拥有创伤小，对机体组织器官破坏轻等优点，术后有利于病人康复及提高生活质量。

参考文献：

[1]吕振海，贾志芳.改良根治术治疗乳腺癌2680例疗效分析[J].中华临床医师杂志，2009，13（7）1208-1212.

[2]孙慎友.乳腺癌保留乳房手术治疗新进展[J].中国普通外科杂志，2010，13（5）：363-366.

[3]张保宁.乳腺癌保乳手术的研究进展[J].中国普外科基础与临床杂志，2005，12（3）204-206.

[4]蔡宏懿，王小虎，高力英，等.早期乳腺癌保乳治疗的临床研究[J].临床肿瘤学杂志，2009，11（11）1018-1021.

[5]陈刚，金治宁.43例乳腺癌患者保乳手术联合放射治疗的临床观察[J].上海交通大学学报（医学版），2009，29（2）199-202.

[6]HoussamiN，CiattoS，MacaskillP，etal.Accuracyandsurgicalimpactofmagneticresonanceimaginginbreastcancerstaging：systematicreviewandmeta-analysisindetectionofmultifocalandmulticentriccancer[J].JClinOncol，2008，26：3248-3258.

[7]Veronesi，CascinelliN，MariaiLetd.Twenty-yearfollw-upofarandomizedstadycomparingbreast-conservingsurgergwithradicalmastectomyforearlybreastcancer.NEnglJmed，2002，347（16)：1227-1232.

[8]SchwartzGF，TannebaumJE，JerniganAM，etal.Axillarysentinellymphnodebiopsyafterneoadjuvantchemotherapyforcarcinomaofthebreast[J].Cancer，2010，116（5)1243-1251.

[9]麻晓，赵园，方军铎.乳腺癌保乳治疗45例临床分析[J].中国现代医生，2009，47（2）：55-56.

[10]邓志平，宋张骏，杨晓明，等.乳腺癌保乳手术在临床应用的调查分析.现代肿瘤医学，2009，17（9）1700-1703.

[11]刘亚军，包大在，韩喜文.乳腺癌保乳手术即刻自体整形美容效果分析[J].中国肿瘤临床与康复，2009，15（3）：237-238.

[12]邵志文，李俊杰.应重视乳腺癌的综合治疗[J].临床外科杂志，2009，17（7）：435-436.