急性心肌梗死病人静脉溶栓治疗的观察和护理陈丽娜

急性心肌梗死病人静脉溶栓治疗的观察和护理陈丽娜

陈丽娜

陈丽娜（无锡市第二人民医院江苏无锡２１４０００）

【中图分类号】Ｒ４【文献标识码】Ａ【文章编号】１６７２－３７８３（２０１５）０７－０２２３－０１【摘要】目的对急性心肌梗死患者溶栓治疗的配合及护理进行探讨。方法采用尿激酶对急性心肌梗死患者进行静脉溶栓，做好溶栓前、中、后的护理。结果３０例行溶栓治疗后２３例获得再灌注。结论争取溶栓的时机和护理的配合是心肌梗死治疗成功的关键。

【关键词】急性心肌梗死溶栓治疗护理急性心肌梗死（ＡＭＩ）是指在冠状动脉病变的基础上发生的冠状动脉血供急剧减少或中断，以致相应的心肌细胞发生持久而严重的缺血缺氧，甚至坏死，是心内科急症。起病急骤，病死率高，严重危害着患者的生命。随着心血管疾病诊断治疗技术的提高，尤其是溶栓疗法的开展，使得急性心肌梗死的病死率也逐年下降。而溶栓治疗的成功与否及并发症的防治与护理密切相关，故我们必须给予高度的重视。

急性心肌梗死一旦确诊，在发病６ｈ内者需立即进行溶栓治疗。而目前多采用尿激酶进行溶栓。其特点是直接作用于内源性纤维蛋白溶解系统，降解纤维蛋白凝块，从而发挥溶栓作用。对新形成的血栓起效快、效果好。但由于增加纤溶酶活性，溶栓后常伴随出血，血管再通后房性或室性心律失常等危险以及患者可能出现再次梗死等并发症。因此，溶栓治疗时需做好准备及溶后的严密监护。２０１３年１月～２０１４年１２月我科采用尿激酶溶栓治疗３０例急性心肌梗死患者，现将护理报告如下。１资料与方法１．１一般资料２０１３年１月～２０１４年１２月我院符合急性心肌梗死溶栓治疗适应证的患者３０例。男２２例，女８例［年龄４０～７５岁。梗死部位：前壁１７例（５６．７％），下壁７例（占２３．３％），广泛前壁６例（占２０％）。１．２方法采用尿激酶１５０万ｕ＋生理盐水１００ｍｌ静脉滴注，３０ｍｉｎ内滴完，１２ｈ后ｑ１２ｈ皮下注射低分子肝素钙５０００ｕ，使用５天，无禁忌证的患者常规给予阿司匹林３００ｍｇ嚼服，其后每晚１００ｍｇ，根据情况给予氯吡格雷、美托洛尔、硝酸甘油、ＡＣＥＩ、吗啡等药物。１．３结果１．３．１疗效判断冠脉再通指标采用间接指征：（１）心电图抬高的ＳＴ段在输注溶栓剂后２ｈ内，在抬高最显著的导联ＳＴ段迅速回降≥５０％。（２）胸痛自输注溶栓剂开始后２～３ｈ内基本消失。（３）输入溶栓剂后２～３ｈ内，出现短暂的再灌注心律失常。（４）血清ＣＫ－ＭＢ酶峰提前在发病１４ｈ以内或ＣＫ１６ｈ以内。具备上述４项中２项或以上者考虑再通，但第（２）与第（３）项组合不能判定为再通。１．３．２治疗结果３０例患者溶栓治疗后，２３例获得再灌注，有效率７６．７％。１例并发牙龈出血，１例并发鼻出血，均经局部压迫止血后停止。２护理２．１心理护理２．１．１溶栓前首先护士的工作做到有条不紊，忙而不乱，以娴熟的护理技术打消患者的不良情绪；其次，溶栓期间应尽量陪在患者身边，及时听取患者的主诉，给予相应的心理支持，并且出现并发症及不良反应，及时抢救处理；必要时可予以小剂量的镇静剂。２．１．２用药过程中护理重点应放在与患者交谈方面，了解患者的不同心理活动以及家庭情况，针对不同原因，争取家属及单位的配合，同时最好给患者安慰的话语，分散病人注意力。２．１．３溶栓后工作重点应取得患者信任，耐心倾听患者诉说，同情患者，告知疾病是暂时的，只要度过这段危险期，还可以正常生活，同时做好家属工作，让家属和亲友多抽时间陪伴。２．２溶栓过程的护理２．２．１溶栓指标监测熟练掌握临床冠脉再通标准。溶栓即刻及以２小时内每３０ｍｍ描记１８导联心电图，详细记录心电图的确切日期、时间、ＳＴ段抬高值，特别注意观察ＳＴ－Ｔ演变，以判断溶栓效果和及时发现再灌注心律失常，对前壁心肌梗死应做好胸导位置标记，以便前后比较。询问主诉，溶栓时每１５分钟记录１次胸痛部位、性质、程度、持续时间以及有无伴随症状等；溶栓前及溶栓后每２小时抽血查心肌酶谱１次，共１０次；心电监测及时发现溶栓２小时内是否有再灌注心律失常；监测ＡＰＴＴ时间；同时严密监测生命体征，监测血压、心率、脉搏，以防并发症，及时采取抢救措施。２．２．２溶栓不良反应及并发症２．２．２．１出血是溶栓治疗最常见的并发症，要求护士严密监测生命体征，同时注意意识状态变化，观察穿刺点、皮肤粘膜、牙龈、消化道、尿色及痰的颜色，注意有无出血，及时调整治疗方案。注意监测ＡＰＴＴ时间，避免过长，增加出血几率。２．２．２．２再灌注心律失常（ＲＡ）是溶栓再通的评价指标之一，根据ＲＡ多发时间，有预见性地观察心电示波变化，密切注意有无室早、室速、ＲｏｎＴ等现象，警惕室颤、高度房室传导阻滞等致死性心律失常的发生，要严密注意心电监测的心律变化，护士应及时通知并配合医生，做好有效的抢救措施。２．３溶栓后的护理帮助患者依据具体病情制定渐进性活动计划。指导低脂饮食，以清淡易消化高纤维素饮食为主。排尿及排大便不畅者，应及时予以留置尿管、缓泻剂通便或低压灌肠治疗。在患者病情稳定后，普及健康教育，定期复查。２．４溶栓对患者监护用０．９％生理盐水１００ｍｌ将尿激酶粉针准备溶解后，选择较大的血管，以保证以液体输入顺利，滴速为６５～７０滴／ｍｉｎ，３０ｍｉｎ滴完，用药过程中，应注意观察穿刺部位，皮肤黏膜有无出血，消化道及泌尿道有无出血，特别要注意观察中枢神经症状，意识、瞳孔的反应及呕吐表现，一旦发现颅内出血，应立即采取措施。同时要掌握溶栓成功的指征：（１）持续存在的心前区疼痛，于用药２ｈ内明显缓解。（２）升高到ＳＴ段迅速下降或恢复。（３）再灌注性心律失常出现。（４）血清酶峰值提前。２．５溶栓后患者观察（１）对照观察心电图的变化，药物滴完后，即刻做１份１２导联心电图，以后每半小时复查心电图１份，连续做４次，与溶栓前心电图相比较以判断溶栓的效果，及时发现再灌注心律失常；（２）胸痛的改变：心肌再灌注后，胸痛缓解或消失，说明心肌再灌注溶栓治疗有效；（３）心肌酶谱检查，应每隔２ｈ抽血化验１次，以判定血清ＣＰＫ－ＭＢＢ酶峰值是否提前出现；（４）血压心电监测，溶栓后可出现一过性低血压和再灌注性心律失常，因此应给予血压及心电监测，密切观察其变化，许多临床资料表明，前壁心梗时，心律失常的发生多为窦性心律失常，下壁心梗心律失常，多为窦缓、窦性静止，房室传导阻滞。

本组病例有２０例在溶栓后出现心律失常，均及时处理后，心律失常纠正，２例出现低血压，静脉滴多巴胺后，血压恢复正常。２．６生活护理为减轻心脏负荷，减少心肌耗氧，保护心肌患者必须卧床休息，洗漱、进食、大小便等均由护理人员协助完成，特别重视排便通畅情况，帮助患者使用便盆在床上排便，可预防性应用缓泻药物：大黄、苏打，同时经常轻轻按摩腹部，促进肠蠕动，防止便秘发生。为患者创造一个安静舒适的休息环境，谢绝探视，保证充足的睡眠，饮食上给低盐、易消化的半流质食物，少量多餐，限制动物内脏摄入。３讨论心肌细胞在缺血２０ｍｉｎ后即可出现坏死，冠状动脉血流阻断后６ｈ，受其供血的细胞大部分出现不可逆损害。如能在发病早期进行溶栓治疗，可使梗死区血管重新开放，心肌得到再灌注，濒临坏死的心肌可能得以成活或使坏死范围缩小，大大降低急性心肌梗死患者的死亡率，改善预后。溶栓疗法能发挥最大作用的时间一般在胸痛发生后６ｈ以内进行疗效最佳，而且用药越早效果越好。

若超过此时限溶栓，则效果不佳，出血风险会加大。所以说时间就是生命，时间就是心肌，争取抢救时机是成功的关键。因此，护士应熟练掌握溶栓的适应证和禁忌证，迅速做好溶栓前的准备，以确保溶栓治疗的顺利进行。在溶栓过程中，护理人员应及时、准确地输注溶栓药物，并在用药期间进行连续性心电监护，严密观察溶栓疗效及不良反应，如有病情变化及时配合抢救。同时，做好心理护理与生活护理，预防并发症的发生，有效地促进患者健康，提高患者生活质量。

参考文献［１］黄从新．急性心肌梗死的溶栓治疗．中国实用内科杂志，２００２，２２（８）：４５３．［２］陈灏珠．心脏病学［Ｍ］．北京：人民卫生出版社，２００２，１１０１－１１４２．［３］戚卫菊．急性心肌梗死患者溶栓治疗的护理．中华中西医杂志，２００４，５（１１）：２０－２１．［４］刘国祥，任辉，向国春．内科护理学．成都：四川科学技术出版社，２００５，１５３．