肩胛骨解剖学及临床应用的研究进展

肩胛骨解剖学及临床应用的研究进展

沈景寿

沈景寿

（成都体育学院研究生部；四川成都610041）

摘要：通过对肩胛骨解剖学习，掌握肩胛骨的形态特点，为临床肩胛骨骨折手术入路提供应用解剖基础，术中更好的保护重要神经及血管，避免并发症。

关键词：肩胛骨；解剖学；临床应用；研究进展

1前言

肩胛骨也叫琵琶骨。位于胸廓的后面，是一块扁平的不规则的三角形扁平骨，介于第2-7助之间，为连接躯干和上肢的重要带骨。肩胛骨的解剖学研究，分为两个面、三个角和三个缘。两面为前面、背面；三角为内上角、外上角、下角；三缘为内缘、上缘、外缘。肩胛冈的外侧扁平，称肩峰；外侧角肥厚，有梨形关节面，称关节盂；有一弯向前外方的指状突起，称喙突；将背面分为冈上窝及冈下窝的骨性突起，称肩胛冈。现对肩胛骨的重要结构肩胛冈和肩峰、肩胛孟、喙突及其相关性综述，为临床应用手术入路提供应用解剖基础。

2肩胛骨解剖

2.1肩胛冈

在对肩胛冈的定义中，常常将其描述为分界肩胛上下窝一条横行的骨嵴，向内延伸至肩胛骨的内侧缘，向外移行为肩峰。肩胛冈形状各异，大小不等，长度由99.80mm到135.20mm变化。但大多数呈梭形，由宽逐渐变窄，再由窄变宽，最后移行为肩峰。根据以往的国外报导[1],肩胛冈分为五型,第I型多见于欧洲人,第Ⅱ型多见于尼格罗人,第Ⅲ型多见于美拉尼西亚人,第Ⅳ型多见于日本人，第V型多见于中国人。

2.2肩峰

肩胛冈的外侧端，向前外伸展突起称为肩峰。其重点有两方面：一为肩峰的形态多种变异；二为肩峰是非常重要的生物力学支点。肩峰两个面分别是斜方肌和三角肌的起点，它在整个肩关节的生物力学中，有着极其重要的作用。有研究发现随着肩峰下弧度的加大，肩袖损伤的数量和程度都明显增加。II、III型肩峰易并发更多的肩袖损伤[2]。中国人肩峰形态扁平型较少，但是弯曲度增大减少了肩峰下空间骨性距离，增加了肩袖损伤，国人肩峰弧度较大且较短小，但是钩形肩峰较国外报道明显较少。

2.3肩胛孟

肩胛骨外侧角肥厚，有梨形关节面，称关节盂。位于肩胛骨上外侧，上窄下宽，呈梨形，前缘中部有一切迹。通过CT进行测量发现同一个体的肩胛盂左右侧存在明显区别，当肩关节单侧患病需行全肩关节置换时，测量健侧的肩胛盂参数做为对照可能导致数据偏差，在假体设计以及全肩关节置换术时，应针对这种差异作出必要的调整。也有学者研究左右侧肩胛盂差异不大，在行单肩关节置换术时，健侧肩肿盂的骨性结构参数具有一定的参考价值[3]。肩胛孟的表面形态并非完全的不规则形状，它具有一定的规律可循，盂的部分形态参数之间存在线性相关

2.4喙突

在肩胛骨外侧角有一弯向前外方的指状突起，称喙突。为胸小肌、喙肱肌的附着点，在骨科手术中是一重要的骨性标志。在术中如何处理喙突截骨的问题，国内专家意见不一，截骨点位喙突尖到喙肱韧带起始部为安全截骨区。向明[4]教授也报道了喙突的截骨后的固定方式，能用两枚3.5mm皮质骨螺丝钉固定，可提供更高的强度和生物力学强度，从而提高骨块愈合率。有学者报道胸小肌止点跨过喙突止于关节囊内层一病例，胸小肌止点总变异率为23.33％，且变异者可双侧不对称，无规律性。这一解剖变异提示肩肘外科医生临床手术时，剥离喙突上胸小肌止点时，还需进一步关注其解剖变异，以免造成上关节囊松弛，导致医源性关节疾病。

3肩胛骨骨折手术入路及应用解剖

3.1肩胛骨骨折的概述

肩胛骨被肌肉包绕，骨折较为少见，占肩部骨折的3%-5%，占全身骨折的0.2%-1.0%。肩胛骨骨折致伤原因多由高能量直接暴力所致。多发生与肩胛骨的体部和颈部。骨折分型为：肩胛体骨折、肩胛颈骨折、肩胛盂骨折、肩胛角骨折、肩峰骨折、肩胛冈骨折、喙突骨折。

3.2手术入路

肩胛骨骨折较为少见，一般采取保守治疗较多。肩胛盂或肩胛颈骨折错位明显影响肩关节功能活动的类型常考虑手术治疗，肩胛后侧入路为例说明肩胛骨骨折的手术入路。

患者侧卧位，患肩向上，使患肢自由活动，方便术中检查患肩的活动情况。同时头部垫枕，使患者感舒适为度，対侧耳部不要打折。沿肩胛冈作长约10cm切口，向外侧延长至肩峰，寻找三角肌和冈下肌的肌间隙，将三角肌向下牵拉，显露深层的冈下肌。暴露深层的冈下肌后，寻找冈下肌和小圆肌的肌间隙，用手指钝性剥离并拓展该平面，将冈下肌向上牵拉，小圆肌向下牵拉。可以暴露肩胛颈部及关节盂部。

3.3应用解剖

肩胛骨骨折的手术入路需充分掌握肩胛部位的应用解剖，分清神经、血管及肌肉的分布及走向情况，使术中更好的避让及保护手术部位的神经血管，减少手术后的并发症有重要的意义。

肩胛骨骨折手术入路中存在两个神经平面的辨认，一为三角肌与冈下肌的神经平面，其中三角肌为腋神经支配，冈下肌为肩胛上神经支配。一为冈下肌与小圆肌的神经平面，冈下肌为肩胛上神经支配，小圆肌为腋神经支配。术中很好辨认两个神经平面，预防肌肉的失神经支配[5]。

旋肱后动脉与腋神经伴行，自四边孔的小圆肌的下缘穿出；旋肩胛血管，自三边孔的小圆肌的下缘穿出，术中易仔细辨认肌间隙，术中仔细辨认，防止损伤，术中应注意保护。

4前景与展望

肩胛骨解剖结构复杂，对肩胛骨进行解剖学研究有助各种肩胛骨手术的开展。由于合并严重的损伤，同时缺乏足够认识与重视，以往多以保守治疗为主。随着诊断技术、内固定材料的发展，采用手术治疗肩胛骨骨折者逐渐增多。肩胛骨的一般性的解剖学测量已有足够的数据，但是缺乏大样本的密切结合临床的应用解剖学研究。近年来肩胛骨手术年手术量有不断增加的趋势；针对肩胛骨的手术入路也在不断的改进和完善。各种手术入路对肩胛骨及其血供的影响尚缺乏深入研究，不同疾病手术入路的选择主要依据病变的部位和手术者的习惯，缺乏明确的解剖学依据。

5参考文献

[1]Bigliani,M.Themorphologyoftheacromionanditsrelationshiptorotatorcufftears[J].

OrthopTrans,1986,10:216-220.

[2]汪华清,唐康来.肩胛盂骨性解剖结构的三维CT测量及分析[J]中国日报的修复和重建手术,2009,23(7).

[3]BoonsHW,GilesJW,ElkinsonI,etal.Classicversuscongruentcoracoidpositioningduring

thelatarjetprocedure:aninvitrobiomechanicalcomparison［J］.Arthroscopy,2013,29(2):309-3

16.

[4]向明,杨国勇,陈杭等．Latarjet两种术式治疗肩关节复发性前脱位伴重度骨缺损3-5年随访的比较研究

［J］．中华肩肘外科电子杂志,2014,2(1):33-40.

[5]邱贵兴.骨科手术图谱入路与解剖[M].福建:福建科学技术出版社,2007.

作者简介

沈景寿（1985），男，广东湛江人，成都体育学院研究生部2017级研究生，中医骨伤专业。