浅谈经皮内镜下胃及空肠造瘘口术

浅谈经皮内镜下胃及空肠造瘘口术

刘贵堂

刘贵堂（黑龙江省第五医院普外科150070）

【中图分类号】R656.6+1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）40-0100-02

【摘要】目的浅谈经皮内镜下胃及空肠造瘘口术。方法对患者采用内镜治疗。结论经皮内镜下胃、肠造瘘术共有三种不同方法，各自以创始人名字命名。按照外科消毒皮肤的方法常规消毒皮肤，关掉室内灯光，利用腹壁上透出的光线选择穿刺点，利多卡因行局部麻醉，做一个约1cm大小的切口。PEG有三个基本方法，Ponsky-Gauderer拖出(pull)技术；Sachs-Vine推入(push)技术；Russell插入(Introducer)技术。

【关键词】内镜胃空肠造瘘口术

内镜下经皮胃、肠造瘘术(PercutaneousEndoscopicGastrostomy/Jejunos-tomy，PEG/PEJ)是借助于内镜经皮置入胃或肠造瘘管作为肠道内营养代替鼻饲的一种治疗方法。自1980年由Gauderer始用于临床，目前已被广泛接受使用。对于需要长期人工营养供给的病人，从方法上看，与传统的外科胃肠造瘘相比，内镜方法具有操作简单、快速安全、不需特殊麻醉以及术后并发症低等优点，同时术后易于护理、病人易于接受、痛苦少。从营养供给上看，与全静脉营养供给相比，内镜造瘘进行经胃肠供给营养具有易于为人体正常消化道吸收，而且营养物价格低廉，易于广泛使用。因此内镜下经皮胃、肠造瘘术，目前已成为需要长期非经口营养供给病人的首选和主要方法。其缺点是少数病人可出现造瘘口局部感染及呼吸道反流性吸入。在不能或不适应进行经皮胃造瘘直接胃内营养供给时，PEJ是一种代替PEG的有效营养供给方法。PEJ的主要目的是使不能直接PEG而又需要造瘘的病人避免手术造瘘，达到有效营养供给。经皮内镜下小肠内造瘘，与PEG相比技术难度较大，要求营养管经皮直接或经PEJ管间接小肠内置放，进行小肠内直接营养。

一目的

通过内镜的协助，经腹壁放置胃、肠造瘘管，以达到进行胃肠道营养，满足患者营养需求或通过胃、肠造瘘术进行减压的目的。

二内镜下经皮胃、肠造瘘术的作用机制

人体靠摄取外界食物中的营养素来维持其生长发育和从事各项活动，而消化道是消化吸收营养的重要场所。当各种病因或原因导致长期或较长时间丧失吞咽功能，不能自行经口或鼻饲营养时，需借助胃肠营养以改善患者的营养状况。PEG/PEJ的基本原理包括：①向胃腔或肠腔注气，使得胃壁或肠壁与腹壁紧密接触；②胃镜定位，在体表左上腹腹壁透光处，确定穿刺点；③经皮向胃腔进行套管针穿刺；④经套管针内导丝进入胃腔或肠腔；⑤导丝引导放置胃/肠造瘘管，固定于适当位置。

三仪器准备

(一)常用器械及物品

1.PEG

(1)内镜：使用合适型号的胃镜。

(2)胃造瘘包：包括一根长约40m的聚氨酯管(外径各有不同规格)、一根不透X光的线、胃内固定片、硅胶腹壁固位盘片、管道固定安全夹、快速释放夹、聚氨酯喂养管连接器、手术刀、套管针等。

(3)圈套器。

(4)必要时准备好无菌止血钳和剪刀。

(5)两个吸引装置。

2.PEJ

(二)仪器及安装

1.将内镜安装好，胃造瘘包不需安装。

2.检查胃造瘘包的完整性及有效期，打开胃造瘘包，将所需器械安放好。

3.房间应有容易调节光线强度的装置，使得更容易透过腹壁。

(三)急救器械准备

包括心电监护仪、急救车、急救药品、中心供氧、吸引装置等。

四操作方法

经皮内镜下胃、肠造瘘术共有三种不同方法，各自以创始人名字命名。按照外科消毒皮肤的方法常规消毒皮肤，关掉室内灯光，利用腹壁上透出的光线选择穿刺点，利多卡因行局部麻醉，做一个约1cm大小的切口。PEG有三个基本方法，Ponsky-Gauderer拖出(pull)技术；Sachs-Vine推入(push)技术；Russell插入(Introducer)技术。

(一)Ponsky法

拖出法是PEG最主要的置管方法，Gauderer和Ponsky在1980年首次介绍，目的替代手术胃造口，发明至今变化很少。主要步骤：腹部皮肤准备；静脉预防性使用抗生素；充分地镇静及止痛；病人平卧位；进行全面地上消化道内镜检查证实无幽门梗阻、胃壁肿瘤及溃疡等病变；胃内吹气，通过胃镜将胃前壁顶向腹前壁，使胃贴近腹壁；另一助手见中上腹光点最亮处，用手指轻压有浮球感，辨明胃腔部位；选择合适的穿刺点，在相应皮肤及皮下组织处做浸润麻醉，切lcm的小口，一套管细针在内镜指导下穿刺进入胃腔；一导丝经穿刺针腔内进入胃腔，内镜下用活检钳或圈套丝抓住导丝；然后穿刺针退出；内镜及活检钳抓住的导丝一同退出口腔；胃造口管的导线与导丝相固定；拖拉腹部皮肤切口外的导丝使得胃造口管经口腔、食管入胃；内端的缓冲垫固定于胃腔内；使用外端的缓冲垫固定胃造口管于腹壁。重新放入胃镜，查看放置位点是否正确，不要贴得太紧。

(二)Saeks-Vine法

穿刺步骤与Ponsky法相同，但不用丝线，用导丝经腹壁送入胃腔，并经口取出，用带有扩张器的长硬造瘘管顺着导丝推入胃腔直至漏出腹壁。

(三)Russell法

Russell法(插入法)则采用的是Seldinger技术，使用套管针经过腹壁进入胃腔，沿着一根导丝进行扩张后再将胃造口管置入胃腔。

以上各法造瘘管放好后外接引流袋或者用纱布包好，12～24h后开始使用。

五适应证及禁忌证

(一)适应证

1.PEG适应证

(1)各种神经系统疾病导致长期或较长时间丧失吞咽功能，不能经口或鼻饲营养，各种疾病所致的吞咽困难以及完全不能进食的神经性厌食者；

(2)全身性疾病所致严重营养不良，需要营养支持，但不能耐受手术造瘘者；

(3)口腔、颜面、咽、喉大手术，需要较长时间营养支持者；

(4)外伤或肿瘤造成进食困难者；

(5)食管穿孔、食管-气管瘘或各种良、恶性肿瘤所致食管梗阻者；

(6)化疗或手术前的高营养。

2.PEJ适应证需要长期营养供给的病人且伴有以下情况：

(1)严重上消化道反流；

(2)胃张力缺乏；

(3)多次食物反流性呼吸道吸入；

(4)切除后胸腔胃，反复呼吸道吸入。

(二)禁忌证

1.完全性口咽及食管梗阻、内镜无法通过者；

2.腹壁广泛损伤、创面感染者；

3.严重而无法纠正的出、凝血机制障碍者；

4.大量腹水患者，胃壁无法紧贴腹壁导致腹膜炎；

5.幽门梗阻者；

6.胃部疾患，尤以胃体前壁病变影响手术操作者；

7.胃大部切除术后残胃太小，无法从上腹部穿刺进入胃腔者。

六并发症的预防及处理

1.气腹为常见并发症，能自行吸收，可不必处理。

2.造瘘口周围感染及脓肿形成可预防性应用抗生素。一旦发生，可用抗生素保守治疗，或行清创引流。

3.造瘘管滑脱与固定不牢固或患者无意识挣脱有关，应及时重新置管，注意保护穿刺口防止感染。

4.造瘘管漏多因造瘘口过大、造瘘管细或造瘘管移位，使注入胃腔或肠腔的水、营养品自造瘘管周围外漏，如漏于腹腔为内漏。外漏可以更换大号造瘘管或用丝线缝合过大的造瘘口，内漏多需要手术治疗，否则会引起严重的腹腔感染。

5.胃肠道出血可能与经胃肠道注气过少，穿破胃壁或肠壁引致出血。如出血较少，可相应给予止血，如出血量较大，应及时进行外科手术治疗。

6.刺伤结肠或肝脏进行穿刺前应严格定位。

7.坏死性筋膜炎是一种严重感染，出现高热，皮下气肿，应紧急手术引流，清除坏死组织。

8.胃结肠瘘可能与穿刺时同时刺入结肠或术后造瘘管压迫结肠引起缺血坏死有关。如胃肠瘘口较小，拔管后可自行愈合，瘘口较大时应予外科手术治疗，否则会引起感染、中毒症状和严重的营养不良。

9.造瘘口肉芽组织生长过度与肉芽组织生长过程中受造瘘管挤压牵拉，向腹壁外翻有关。应局部清洁消毒后用无菌剪刀剪除，用苯酚或硝酸银烧灼创面即可。

参考文献

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