原发性高血压的诊断

原发性高血压的诊断

郝柏杨柴栋木卢艳玲刘泽骋

郝柏杨柴栋木卢艳玲刘泽骋(鸡西市矿务局总医院心内科158100)

【中图分类号】R544.1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）52-0071-02

【摘要】目的讨论原发性高血压的诊断。方法根据患者临床表现结合病史与检查结果进行诊断。结论在非药物状态下，3次或3次以上非同日多次重复血压量均超过140/90mmHg。动态血压监测可进一步明确诊断。既往有高血压史，即使服药后血压降至正常水平，仍可诊断高血压病。高血压病的诊断应包括①确认高血压，即是否血压确实高于正常；②除外症状性高血压；③高血压分期、分级；④重要脏器心、脑、肾功能估计；⑤有无合并可影响高血压病病情发展和治疗的情况，如冠心病、高脂血症、高尿酸血症、慢性呼吸道疾病等。

【关键词】原发性高血压诊断

高血压病是最常见的心血管疾病之一，也是导致人类死亡的常见疾病如脑卒中、冠心病、心力衰竭等重要危险因素。各国医学界和卫生管理部门都高度重视高血压病的防治，1998年我国卫生部将10月8日定为我国“高血压日”，旨在推动和强化我国的高血压防治工作。

[临床表现]

一般表现起病缓慢，早期可无症状或出现非特异性症状，后者如头晕、头痛、头胀、眼花、耳鸣、失眠、乏力等，这些症状与血压水平之间常缺乏相关性。体检主要可听到主动脉瓣第二心音亢进和第四心音。前者系主动脉内压力增高所致，后者则系为克服左心室心肌顺应性的降低，左心房代偿性收缩加强所致。当出现抬举性心尖搏动时，提示有左心室肥厚，多见于病程较久者。

根据起病和病情进展的缓急及病程的长短高血压病可分为两型，缓进型和急进型，前者又称良性高血压，绝大部分患者属此型，后者又称恶性高血压，仅占本病患者的1%～5%。

1.缓进型高血压病多有家族史者发病年龄可较轻。起病多数隐匿，青中年发病，病情发展慢，病程长。早期患者血压波动，血压时高时正常，为脆性高血压阶段，多在劳累、精神紧张、情绪波动时易有血压升高，休息后去除上述因素后，血压可降至正常。随着病情的发展，血压可趋向持续性升高或波动幅度变小。患者的主观症状和血压升高的程度可不一致，约半数患者无明显症状，只是在体格检查或因其他疾病就医时才发现有高血压，少数患者则在发生心、脑、肾等器官的并发症时才明确高血压病的诊断。早期患者由于血压波动幅度大，可有较多症状，而在长期高血压后即使在血压水平较高时也可无明显症状。因此，无论有无症状，都应定期检测患者的血压。

(1)神经精神系统表现：头晕、头痛和头胀是高血压病常见的神经系统症状，也可有头部或颈项扳紧感。高血压直接引起的头痛多发生在早晨，位于前额、枕部或颞部。这些患者舒张压多较高，经降压药物治疗后头痛可减轻。高血压引起的头晕可为暂时性或持续性，伴有眩晕者较少，与内耳迷路血管障碍有关，经降压药物治疗后症状可减轻，但要注意有时血压下降得过多也可引起头晕。少数患者有耳鸣、乏力、失眠、工作能力下降等。

(2)心血管系统：高血压时心脏最先受影响的是左心室舒张功能。左心室肥厚时舒张期顺应性下降、松弛和充盈功能受影响，甚至可出现在临界高血压和临床检查没发现左心室肥厚时，这可能是由于心肌间质已有胶原组织增加之故，但此时患者可无明显临床症状。由于高血压可促进动脉粥样硬化，部分患者可因并发冠状动脉粥样硬化心脏病而有心绞痛、心肌梗死的表现。

(3)肾脏表现：肾血管病变的程度和血压高度及病程密切相关占实际上，血压未得到控制的本病患者均有肾脏的病变，但在早期可无任何临床表现。随病程的进展可先出现蛋白尿，但是，在缓进型高血压病，患者在出现尿毒症前多数已死于心、脑血管并发症。

(4)其他：出现急性大动脉夹层者根据病变的部位可有剧烈的胸痛或腹痛；并发冠状动脉粥样硬化心脏病者可有心绞痛、心肌梗死的表现，有下肢周围血管病变者可出现间歇性跛行。

2.急进型高血压在未经治疗的原发性高血压病患者中，约1%可发展成急进型高血压，发病可较急骤，也可发病前有病程不一的缓进型高血压病，典型表现为血压显著升高，舒张压多持续在130～140mmHg或更高。男女比例约3：1，多在青中年发病，近年来此型高血压已少见，可能和早期发现轻中度高血压患者并及时有效的治疗有关。其表现基本上与缓进型高血压病相似，头痛症状明显，病情严重、发展迅速、视网膜病变和肾功能很快衰竭等。常于数月至1～2年内出现严重的心、脑、肾损害，发生脑血管意外、心力衰竭和尿毒症。并常有视物模糊或失明，视网膜可发生出血、渗出物及视神经乳头水肿。由于肾脏损害最为显著，常有持续蛋白尿，24小时尿蛋白可达3g，并可有血尿和管型尿，如不及时治疗最后多因尿毒症而死亡。

3.高血压危象高血压危象包括高血压急症和高血压重症。高血压危象是指：①加剧性的恶性高血压，舒张压常>140mmHg，并伴有眼底乳头水肿、渗出、出血，患者可出现头痛、心悸、烦躁、出汗、恶心、呕吐、嗜睡、迷糊、失明、少尿甚至抽搐昏迷等症状；②血压明显升高并有脑、心、肾等严重病变及其他紧急情况如高血压脑病、脑卒中、颅脑创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性动脉夹层、急性肾炎、嗜铬细胞瘤、术后高血压、严重烧伤、子痫等。高血压脑病可发生在缓进型或急进型高血压患者，当平均血压上升到约180mmHg以上时，过度的血流在高压状态进入脑组织导致脑水肿，患者出现剧烈头痛、头晕、恶心、呕吐、烦躁不安、脉搏多慢而有力，可有呼吸困难或减慢、视力障碍、黑矇、抽搐、意识模糊、甚至昏迷，也可出现暂时性偏瘫、失语、偏身感觉障碍等。检查可见视神经乳头水肿，脑脊液压力增高、蛋白含量增高。发作短暂者历时数分钟，长者可数小时甚至数日。高血压急症的患者应静脉用药尽快地(以分钟、小时计)将血压控制到适宜的水平。

[检查]

(一)体格检查

1.血压升高是本病最主要的体征。心界可向左下扩大；可闻及主动脉瓣第二音亢进，年龄大者可呈金属音，可有第四心音或主动脉收缩早期喷射音。若患者伴有靶器官受损，可有相关体征。

2.高血压时，检查眼底可见有视网膜动脉变细、反光增强、狭窄，眼底出血、渗出等；检查颈、腹部有无血管杂音，以及颈动脉、上下肢及腹部动脉搏动情况，注意腹部有无肿块、肾脏是否增大等，这些检查有助于鉴别继发性高血压。

3.部分患者体重明显超重，体重指数(BMI)均值升高[BMI=体重(kg)/身高(m)的平方]。

(二)辅助检查

1.实验室检查尿液检查早期可呈阴性，随后可出现β2微球蛋白增高或有少量蛋白尿和红细胞。晚期可有大量蛋白尿、尿中有红细胞和管型，尿浓缩和稀释功能减退、肾小球滤过率降低，血肌酐和尿素氮增高。

2.胸部X线检查后期患者并发高血压性心脏病时，有左心室增大。

3.心电图早期可正常，晚期并发高血压性心脏病时可有左心室肥厚或伴劳损。

4.超声心动图早期可无改变或仅见主动脉增宽，晚期并发高血压性心脏病时可有左心室肥厚，左心室顺应性降低。

[诊断常规]

(一)诊断要点

1.在非药物状态下，3次或3次以上非同日多次重复血压量均超过140/90mmHg。动态血压监测可进一步明确诊断。

2.既往有高血压史，即使服药后血压降至正常水平，仍可诊断高血压病。

3.高血压病的诊断应包括①确认高血压，即是否血压确实高于正常；②除外症状性高血压；③高血压分期、分级；④重要脏器心、脑、肾功能估计；⑤有无合并可影响高血压病病情发展和治疗的情况，如冠心病、高脂血症、高尿酸血症、慢性呼吸道疾病等。

(二)鉴别诊断

对突然发生明显高血压(尤其是青年人)，高血压时伴有心悸、多汗、乏力或其他一些高血压病不常见的症状，上下肢血压明显不一致，腹部、腰部有血管杂音的患者应考虑继发性高血压的可能性，需进一步检查以鉴别。此外，也要注意与主动脉硬化、高动力循环状态、心排量增高时所致的收缩期高血压相鉴别。高血压患者均应作尿常规、肾功能、心电图、胸部X线检查、超声心动图、眼底等检查以了解重要脏器的功能，除有助于估计病情外，也有治疗的参考价值。如在并发心功能不全者，可选用利尿剂、血管紧张素转化酶抑制剂、β受体阻滞剂；并发糖尿病者可选用血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素受体阻断剂等。

参考文献

[1]罗雪琚.新高血压指南:JNC7[J].实用心脑肺血管病杂志，2003，（5）：18.

[2]刘国树.老年高血压的诊断与治疗.中华心血管病杂志，2003.