肩胛骨和锁骨手术途径

肩胛骨和锁骨手术途径

周海龙

周海龙（江苏省盛泽医院215228）

【中图分类号】R687【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）33-0204-02

【摘要】目的讨论肩胛骨和锁骨手术途径。方法根据患者的临床表现结合检查结果进就行诊断并采用手术方法进行治疗。结论上肢带由肩胛骨和锁骨组成。肩胛骨位于肩部的后部；锁骨位于肩部的前面，有保护锁骨下血管、神经和胸廓顶部的功能。肩胛骨的内侧缘、外侧缘、肩胛冈与肩峰，锁骨的前面、上面，以及肩锁关节与胸锁关节都可以在皮下摸到。是选择肩胛骨和锁骨切口的可靠标志。

【关键词】肩胛骨锁骨手术途径

上肢带由肩胛骨和锁骨组成。肩胛骨位于肩部的后部；锁骨位于肩部的前面，有保护锁骨下血管、神经和胸廓顶部的功能。肩胛骨的内侧缘、外侧缘、肩胛冈与肩峰，锁骨的前面、上面，以及肩锁关节与胸锁关节都可以在皮下摸到。是选择肩胛骨和锁骨切口的可靠标志。

1肩胛骨手术途径

肩胛骨由于有较丰富的躯干相连的肌肉保护，很少发生骨折。即使发生骨折，由于有肌肉的包裹，起到夹板作用，故很少发生重叠和成角畸形，从而很少需要切开复位。肩胛骨的手术大都用于慢性骨髓炎病灶清除或骨肿瘤切除，常用的切口有：肩胛冈切口、肩胛内侧或脊柱缘切口以及它们的联合切口(肩胛背侧弯曲切口)。肩胛冈切口可显露肩胛胛冈、冈上窝和冈下窝的上部。内侧缘切口可显露肩胛骨的内侧缘、冈上和冈下窝的内侧部分，主要是显露肩胛下窝。以上二切口联合或肩胛背侧弯曲的“L”或“T”切口，则显露的范围更广泛，使肩胛骨的大部分得到显露。

1.1指征

(1)良性肿瘤或小的恶性肿瘤的肩胛骨部分切除或次全切除术。

(2)慢性骨髓炎病灶清除术。

(3)偶尔为了骨折而作的切开复位术。

1.2麻醉和体位

采用局麻、高位持续硬脊膜外麻醉或气管内插管麻醉。患者俯卧位，患侧肩部前方垫一扁枕或向健侧侧卧，并用约束带固定。

1.3肩胛骨内侧缘手术途径

(1)操作步骤：

1)切口：在肩胛骨脊柱缘作纵行弧形切口，以肩胛骨脊柱缘为标志，由上端开始，沿肩胛骨脊柱缘向下，至肩胛骨下角。

2)沿切口线切开皮肤、皮下组织和深筋膜，并将皮瓣适当向两侧游离，显露出斜方肌附丽部、大菱形肌附丽部以及冈下肌附丽部。再沿肩胛骨脊柱缘作切口。

3)沿切口切断斜方肌下缘和大菱形肌的附丽部，作适当分离并向内侧牵开，将肩胛骨脊柱缘向上牵开，显露出肩胛下肌。再沿肩胛骨脊柱缘作骨膜切开。

4)沿切口切开肩胛骨脊柱缘，于骨膜下进行剥离，将骨膜与肩胛下肌向胸壁牵开；肩胛骨脊柱缘向外上方牵开，显露出肩胛骨肋面的肩胛下窝。

(2)注意事项：该切口临床应用不多，只适用于肩胛骨肋面的肿瘤。为了便于手术的显露，患者的体位要注意，特别是肘关节屈曲、上臂贴胸内收位很重要，只有这样才能使肩胛骨脊柱缘得到满意显露。为显露脊柱缘，在切开皮肤后，必须沿肩胛骨脊柱缘上方切断斜方肌。术后注意原位缝合。在切断剥离肩胛骨脊柱缘大菱形肌和肩胛下肌附丽处时须用锐性剥离，在处理肩胛骨肋面时，须沿骨膜下作钝性剥离，干纱布填塞止血，这样可减少出血。

1.4肩胛骨背侧弯曲手术途径

(1)操作步骤：

1)在肩胛骨背侧面，沿肩胛冈作一弯曲形切线，由肩峰开始，沿肩胛冈于肩胛骨脊柱缘弧形向下，继沿肩胛骨脊柱缘至肩胛骨下角。

2)沿切口线切开皮肤、皮下组织和深筋膜，并将皮瓣适当向上下游离，显露出肩胛冈，斜方肌附丽部、三角肌附丽部以及冈下肌附丽部。再沿肩胛冈和肩胛骨脊柱缘作肩胛骨骨膜切口。

3)沿切口切开骨膜，先于肩胛冈下缘和肩胛骨脊柱缘的背侧面作骨膜下锐性剥离，并将三角肌、冈下肌连同骨膜一并向外下方牵开，显露出冈下窝。在剥离冈下肌时，注意勿损伤肩胛上神经和肩胛横动脉。

4)沿肩胛冈上缘于骨膜下锐性剥离，并将斜方肌和冈上肌连同骨膜一并向上方牵开，显露出冈上窝。

(2)注意事项：该切口是显露肩胛骨的一个理想的进路，是肩胛骨肿瘤切除的首选进路。手术的注意点与肩胛冈切口有很多相同处，在剥离肩胛冈和肩胛骨脊柱的肌肉附丽处时，必须采用锐性剥离。剥离肩胛骨冈下窝时要注意保护由甲状颈干分出的沿肩胛骨前外侧进入冈下窝的肩胛横动脉和臀丛神经束的肩胛上神经，以免损伤。

2锁骨手术途径

锁骨比较浅表，易发生骨折，由于非手术大都能达到治疗要求，故很少作切开复位。只有在锁骨骨折引起后方的血管、神经并发症，骨不连、锁骨肿瘤和锁骨慢性骨髓炎病灶清除时，才须作锁骨手术。

2.1指征

(1)锁骨骨折引起的后方血管、神经并发症。

(2)锁骨骨折不连接植骨融合术。

(3)锁骨骨髓炎病灶清除术。

(4)锁骨肿瘤切除术。

2.2麻醉和体位

采用局部麻醉，高位持续硬脊膜外麻醉或气管内插管麻醉。患者平卧于手术台上，患侧肩部后方垫一扁枕。

2.3操作步骤

(1)在锁骨前作一与锁骨平行之横切口，以病变为标志，沿锁骨向内外延长，其长度根据病变的手术要求决定

(2)沿切口线切开皮肤、皮下组织和深筋膜，并将皮瓣适当向上下游离。沿切口的方向切开颈阔肌。显露出锁骨，再按切口的位置，作锁骨骨膜切开。

(3)切开骨膜后，于骨膜下剥离，显露出锁骨。

2.4注意事项

手术中须注意在切开颈阔肌和骨膜时，须沿锁骨上缘进行，这样使皮肤切口与肌肉切口不在一平面上，以免二者粘连。在剥离锁骨骨膜后方时，要紧贴锁骨进行，而且剥离器控制要稳，避免损伤锁骨后的血管和神经。

3肩锁关节手术途径

肩锁关节是微动关节，外伤较多，而且非手术治疗效果差，因此肩锁关节手术途径应用较多。

3.1指征

(1)肩锁关节脱位切开复位术和喙锁韧带修补术。(2)肩峰、锁骨肩峰端肿瘤切除术。

3.2麻醉和体位

局部麻醉或高位持续硬脊膜外麻醉。患者平卧于手术台上，患侧肩部后方垫一扁枕。

3.3操作步骤

(1)切口：在肩锁关节前下缘做一弧形切口，以肩锁关节下缘为标志向外沿肩峰下缘向后延长约4cm，向内沿锁骨肩峰端下缘延长约3cm。

(2)沿切口线切开皮肤、皮下组织，并将皮瓣适当向上下游离。按切口位置切开深筋膜，用拉钩向上下牵开，显露肩锁关节囊的前方。按皮肤切口的位置作肩锁关节囊的切开。

(3)横行切开关节囊，将其向上下牵开，显露肩锁关节。

3.4注意事项

在分离皮肤时，特别是剥离三角肌与胸大肌的联合处时，应注意不可损伤由上臂外侧沿三角肌与胸大肌联合处进入锁骨下静脉的头静脉。一旦损伤，其近侧端回缩，不易止血。

4胸锁关节手术途径

胸锁关节也是微动关节，但很少发生外伤脱位，故胸锁关节手术途径应用很少。

4.1指征

(1)胸锁关节脱位切开复位术。

(2)胸锁关节结核病灶清除术。

(3)锁骨胸骨端肿瘤切除术。

4.2麻醉和体位

局部麻醉或高位持续硬脊膜外麻醉。患者平卧于手术台上。

4.3操作步骤

(1)在胸锁关节前作一与锁骨平行之弧形切口，以胸锁关节做标志，向外沿锁骨延长约3～4cm，向内沿胸骨柄延长约2～3cm。

(2)沿切口线切开皮肤、皮下组织，并将皮瓣适当向上下分离。按切口位置切开深筋膜，因该处无肌肉覆盖，故深筋膜切开后即暴露胸锁关节囊。按切口的位置作胸锁关节囊切开。

(3)切开关节囊后，用拉钩向上下牵开，显露锁骨的胸骨头与胸骨的锁骨切迹。

4.4注意事项

手术中须注意皮肤切口与胸锁关节囊的切口不可在同一条线上。

参考文献

[1]王亦璁主编.骨与关节损伤[M].人民卫生出版社,2001.

[2]尚天裕.中国接骨学[M].天津：天津科学技术出版社，1995.96.