腹腔镜胆囊切除术并发症38例分析

腹腔镜胆囊切除术并发症38例分析

赵继辉

赵继辉

（成都市新都区人民医院；四川成都610500）

【摘要】目的:分析总结腹腔镜胆囊切除术(laparoscopiccholecystectomy，LC)并发症的发生原因及处理方法。方法:选取1998年12月至2019年3月38例LC发生并发症的患者，回顾分析其临床资料，总结并发症发生原因、预防及处理措施。结果：本组并发症包括胆管损伤4例（10.52%），胆漏5例(13.15%)，腹腔出血5例(13.15%)，胃肠道损伤1例(2.63%)，胆道结石残留22例(57.89%)，腹腔感染1例（2.63%）。经积极处理后患者均好转出院。结论：胆管损伤、胆漏、腹腔出血、胃肠道损伤、胆道结石残留及腹腔积液等均是LC术后常见并发症。术前严格掌握手术指征，术中手术操作规范、正确判断与识别解剖关系，必要时及时中转开腹，以及术后出现并发症及时正确的处理，是保障手术质量及患者安全、降低并发症发生的关键。

【关键词】胆囊切除术，腹腔镜，并发症

[中图分类号]R2[文献标号]A[文章编号]2095-7165（2019）05-0247-02

随着腹腔镜技术的不断进步，腹腔镜胆囊切除术(laparoscopiccholecystectomy，LC)在临床中的应用日益广泛，已成为治疗胆囊炎、胆囊结石等良性胆囊疾病的金标准术式［1］。较传统手术方式，LC具有创伤小、疼痛轻、疗效好、康复快等优势，有助于改善患者对手术的负面体验。但也可能出现一些不可避免的手术并发症，如胆管损伤、术后出血、胆漏等严重并发症、给患者康复带来影响，甚至威胁生命［2］。本研究回顾我院1998年12月-2019年3月9620例腹腔镜胆囊切除术病例，术后共计出现38例并发症，现将处置结果报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料本院1998年12月-2019年3月行腹腔镜胆囊切除术9620例，出现并发症病例38例，男性11例，女性27例，年龄32-75岁。发病时间2个月至36年，其中胆囊结石伴慢性胆囊炎急性发作22例，长期慢性炎症11例，萎缩性胆囊炎5例。38例并发症病例中术中发现胆管损伤2例、术后发现胆道损伤2例、术后腹腔出血5例、胆漏5例、术后出现腹腔内感染1例、术中发现小肠损伤1例，术后出现胆总管残余结石22例。

1.2方法患者均进行手术前检查项目，包括血常规、血型、出凝血时间、肝肾功能、血糖、心电图、X线胸片、肝胆胰腺双肾彩超检查。术前不常规行MRCP检查。术前常规禁食禁饮，不留置尿管、胃肠减压管。在静脉复合气管插管麻醉下，常规采用四孔法施术。镜下首先用电刀切开胆囊管前后的浆膜，钝、锐性结合分离胆囊三角，仔细辨认“三管”关系。游离胆囊管和胆囊动脉，确认胆囊管、胆总管及肝总管关系后，根据胆囊管直径大小粗细采取结扎或上可吸收夹或两种兼备的处理胆囊管的方式，若“三管”关系不明确或不易辨认，则采取顺逆结合的方式处理胆囊三角，并尽量靠近胆囊侧处理，避免胆道损伤的发生。胆囊动脉用可吸收夹闭胆囊动脉，用电凝钩切断胆囊动脉。顺行或逆行沿胆囊床分离胆囊，胆囊炎症重，胆囊三角致密，胆囊三角解剖不清，可采取胆囊大部分切除，胆囊管不予处理，在胆囊颈管位置直接放置引流管，同时在温氏孔处放置腹腔引流管，以防有胆汁从胆囊管流出。所有手术均常规放置腹腔引流管。

2结果

38例并发症病例中术中即发现胆管损伤2例，其中1例为胆总管横断伤中转开腹行胆肠吻合术，1例肝总管前壁损伤中转开腹行胆总管修补T管引流术；术后发现胆道损伤2例、也分别行胆肠吻合和胆总管修补T管引流术；术后腹腔出血5例均再次手术探查止血；术后胆漏5例，其中4例经腹腔引流和1例经腹腔引流加鼻胆管引流后痊愈；术后腹腔内感染1例，经腹腔穿刺引流痊愈；术中发现小肠损伤1例，在腹腔镜下分粘后小切口行肠修补术；术后胆总管残余结石22例，均行ERCP+EST治疗痊愈。38例均痊愈出院。见表1

3讨论

随着腹腔镜技术的不断进步和熟练掌握，胆囊良性疾病除绝对禁忌症外基本上都采用LC，其优势得到充分的展现，在临床得到广泛应用［3］。但由于胆道解剖变异、炎症严重、粘连致密和严重等因素影响，很容易出现诸如胆管损伤、胆漏、出血等严重并发症，影响患者恢复，如果治疗不及时，还可能威胁患者的生命安全［4］。

本研究通过回顾分析38例LC并发症患者的临床资料发现，胆管损伤、胆漏、腹腔出血、胃肠道损伤、腹腔感染等是LC术后常见并发症，因此术前手术指征掌握，患者病情评估，手术风险大小等极为关键。对于把握性不大的患者，应尽量选择开腹胆囊切除术或急性炎症控制后2-3月选择期行LC术，从而减少并发症的发生。

3.1胆管损伤是LC最严重的并发症之一，胆管损伤给患者造成的影响较大，尤其肝门部胆管损伤，一旦发现应及时处理。胆管损伤的原因主要有几个情况：将胆总管或肝总管误认为胆囊管，钳夹切断；急性胆囊炎症充血导致水肿粘连严重，手术时解剖困难造成损伤；出血时盲目钳夹或电凝时热灼伤；胆囊管增粗、过短或结石嵌顿［5］。本组手术中胆总管横行剪断2例、电灼伤1例、胆总管部分撕裂伤1例。如胆管损伤较小可以对患者进行单纯修补，然后再进行引流；如果胆管损伤较严重，完全离断而无明显张力的胆管应该给予端端吻合。如果胆管损伤存在张力，可以进行胆肠吻合术，并根据患者的情况需要做引流支架。通过总结临床经验，我们体会可通过以下方法预防胆管损伤：（1）解剖胆囊三角时应尽量使胆囊管骨骼化，向外上方牵引胆囊，使胆囊管与胆总管成90。从而准确辨别胆总管、胆囊管，同时在上可吸收夹前放松胆囊，使胆总管和肝总管自然回缩后再次判断准确后施夹。（2）解剖不清或靠近胆总管时，可用无创器械分离，避免使用电钩或电刀造成损伤，对于胆囊三角区内不明管道结构不能随意切断，必须准确辨认无误后方可处理。（3）如果遇胆囊管短、增粗等情况时，应尽量远离肝外胆管，靠近胆囊壶腹处施夹或用7号丝线结扎［6］。分离过程中如果出现出血多、视野不清等情况，可边吸边分离，必须保障术野清晰。对于解剖不清或分离困难的患者，可行胆囊大部分切除，胆囊颈管部不做过多的分离，术毕在胆囊颈部和温氏孔出放置双引流管，以防胆漏。严重实在太重，也可中转开腹处理。另外为预防胆管损伤需要对手术操作新手要进行严格的培训，提高其专业技术，因为本组中就有1例胆管损伤就是手术操作新手造成的。

3.2胆漏胆漏也是LC主要并发症之一，其发生与肝胆管或迷走胆管损伤、胆总管损伤、胆囊管钛夹脱落或夹闭不全等有较大关系，如果剥离胆囊床过深导致肝内胆管损伤也会引发胆漏。本组有1例胆囊管钛夹脱落、3例迷走胆管及1例电热效应导致迟发性胆管穿孔所致的胆漏。对于已发生胆漏的患者，若无明显症状的患者可保持腹腔引流管通畅或在彩超引导下穿刺引流应，必要时加做鼻胆管引流；若症状明显应就是开腹处理，及时找到胆漏部位，并进行钛夹或结扎处理，以免胆汁漏入腹腔，并及时吸尽漏出的胆汁。对于因迷走胆管及副肝管损伤导致的胆漏，可采用施夹或缝扎的方式处理。肝外胆管损伤所致的胆漏，在裂孔较小的情况下于腹腔镜下修补，裂孔较大时采取开腹修补+T管引流［7］。为防止发生胆漏，应仔细区分胆囊三角关系，在安全区进行解剖分离，仔细解剖粘连组织，对于存在可疑或视野不佳的结构、组织，应避免盲目进行切断或电凝止血等处理，必须在辨认无误的前提下才能处理。胆囊床分离不能过深，做到“宁伤胆，不伤肝”的原则，必要时可大部切除胆囊。术毕均应常规留置引流管。

3.3术后出血术后出血情况分析及处理：腹腔镜胆囊切除术后出血目前多见于穿刺孔、血管出血、胆囊床渗血[1]。本组术后出血病例4例，出血量约200-1500ml，其中胆囊结石伴急性胆囊炎３例，萎缩性胆囊炎2例。术后观察生命体征和引流管情况，术后若出现鲜红色血液流出，若出血大于100ml/小时，连续3小时，则必须探查，明确出血原因进行相应的止血措施。本组病例有5例手后出血，给予开腹探查处理，其中剑突下穿刺孔出血2例，胆囊动脉钛夹脱落1例，1例肝动脉迟发性热损伤出血1例，1例探查未找到出血部位。根据不同的原因给予相应的处理，包括缝扎、结扎等止血措施。未找到明确的出血部位，则放置双引流管，术后辅以止血药治疗。防止术后出血的措施主要是术中止血彻底，术毕仔细检查有无出血，包括胆囊床及各穿刺孔，同时要检查可吸收夹是否松动或脱落，术后观察引流管是否有出血等不正常的引流情况。

3.4胃肠道损伤胃肠道损伤的常见原因为：既往腹部手术患者腹腔粘连严重、胃肠胀气、胆囊周围炎性粘连导致的解剖结构不清、穿刺部位肠管粘连、电凝切断组织用力过度对周围组织造成损伤等。本组1例小肠损伤就是因为既往有阑尾手术病史，导致肠管与腹壁粘连在右下腹至脐部，导致穿刺第一个孔时肠管损伤。处理方法是先在腹腔镜下行胆囊切除和肠粘连松解后，再辅以小切口行肠修补术。因此，为减轻患者胃肠道损伤，若病人既往有腹部手术病史，建立第一个孔时应尽可能远离原手术切口，必要时采用开放式置管，可视下进行其余各孔的操作；若估计腹腔内粘连严重的患者，应避免腹腔镜手术，以降低胃肠道损伤风险。

3.5胆总管残余结石胆道结石残留一是与术前检查有关，导致胆管结石未被检出从而残留；二是部分患者因胆囊管增粗，术中牵拉胆囊过程中胆囊内小结石掉入胆总管。因此LC术前应行彩超检查，必要时行MRCP检查，以保障结石均被检出。术中尽量先处理胆囊管，在分离胆囊三角时，应向外下牵拉胆囊管，使其与胆总管成直角，同时避免过度牵拉胆囊管，对胆囊过度施压等防止结石落入胆总管。术后一旦发现胆总管残余结石应及时解痉排石治疗，根据结石大小采取相应的方法处理。对于结石无法排出的患者，可通过ERCP、EST取石。本组有6例经保守治疗后结石排除，有16例行ERCP、EST取石治疗。

3.6腹腔感染发生的原因主要为操作过程中胆囊破裂导致急性胆囊炎腹腔内积液，积液多位于膈下、盆腔，可通过放置引流管引出，术后抗炎处理，大部分患者均可自行吸收。本组发生1例隔下感染，后经穿刺引流痊愈。

总之，LC常见并发症较多，如胆管损伤、腹腔出血、胆漏、胃肠道损伤等，术前应注意严格掌握手术指征，术中熟练掌握手术技巧，规范手术操作，积极总结临床经验，做好并发症的防治，以有效提高手术效果，减少并发症的发生。

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