儿童急性淋巴细胞白血病大剂量甲氨蝶呤化疗后不良反应的护理对策

儿童急性淋巴细胞白血病大剂量甲氨蝶呤化疗后不良反应的护理对策

金文娟

（安徽医科大学第二附属医院儿科；安徽合肥230701）

【摘要】目的总结大剂量甲氨蝶呤在急性淋巴细胞白病病（ALL）患儿化疗中不良反应及相应的护理措施。方法统计2015.6-2016.5在我科所收治的应用大剂量甲氨蝶呤（MTX）进行化疗的73例白血病患儿发生不良反应的种类、对症处理方法、护理措施。结果73例患儿中共发生不良反应的13例，其中8例发生皮肤粘膜损伤合并胃肠道反应，2例仅发生胃肠道反应，3例发生骨髓抑制伴感染。结论采取有效的护理措施有助于化疗不良反应的降低，确保患儿治疗的顺利实施。

【关键词】急性淋巴细胞白血病；大剂量；甲氨蝶呤；护理

Nursingcareofadversereactionsofhighdosemethotrexatechemotherapyinchildrenwithacutelymphoblasticleukemia

JinWenjuanTheSecondAffiliatedHospitalofAnhuiMedicalUniversity,HefeiAnhui,230701,China

【Abstract】ObjectiveTosummarizetheadversereactionsandthecorrespondingnursingmeasuresofhigh-dosemethotrexateinthetreatmentofchildrenwithacutelymphoblasticleukemia(ALL).Methodstheclinicaldataof73casesofleukemiain2015.6-2016.5treatedwithhigh-dosemethotrexate(MTX)inourdepartmentwereanalyzed,includingthetypesofadversereactions,symptomatictreatmentandnursingmeasures.Results13casesofadversereactionsoccurredinallthepatientsinthestudy,includingtheoccurrenceofskinandmucousmembraneinjuryinthegastrointestinaltractreactionin8cases,onlygastrointestinalreactionoccurredinthe2cases,theoccurrenceofbonemarrowsuppressionin3case.Conclusioneffectivenursingmeasurescanhelpreducetheadversereactionsofchemotherapy,andensurethesmoothimplementationofthetreatmentofchildren.

【Keywords】Acutelymphoblasticleukemia;Highdose;Methotrexate;Nursingcare;

急性淋巴细胞白血病是儿童血液系统恶性肿瘤疾病之一。随着儿童急性淋巴细胞白血病（ALL）化疗方案的不断完善，目前全世界范围内ALL患儿5年无病生存率均可达70-80%以上[1]。甲氨蝶呤(MTX)是叶酸拮抗物，是治疗白血病的常用药物。大剂量甲氨蝶呤（HD-MTX）化疗后临床上可引起肝功能异常、粘膜损伤、骨髓抑制等不良反应。[2]因此，本研究通过回顾性分析我科室73例急性淋巴细胞白血病患儿的临床资料，旨在探讨应用HD-MTX化疗中的护理措施对减少药物不良反应的效果。现报道如下：

1.资料与方法

1.1一般资料选取我科2015.6-2016.5收治的73例急性淋巴细胞白血病患儿作为研究对象。所有患儿均经MICM分型检查，符合ALL的诊断标准[3]。本组病例中男43例，女30例，年龄2～13岁，平均年龄为6.3岁,中位年龄5岁。

1.2方法所有患儿按中国儿童肿瘤协作组急性淋巴细胞白血病2015方案多中心临床研究（CCCG-ALL-2015）方案给予HD-MTX化疗。MTX剂量为低危组3g/m2,中危/高危组5g/m2。第1天以1/10总量MTX为突击量，半小时内滴注，余量23小时半内均匀滴注。MTX突击量滴入后0.5～2小时内行MTX、Ara-c、Dex三联鞘内注射。开始静滴MTX42小时后用亚叶酸钙（CF）解救，每次15mg/m2，每6小时1次。HD-MTX治疗前1天开始予水化，3000ml/m2.d-1,共4天，治疗当天给予5%碳酸氢钠5ml/kg连用3天，同时予6-mp25mg/m2，连用14天，每晚顿服。HD-MTX前常规行肾图检查了解和确切肾功能，并根据肾功能调整初始用药剂量。后续疗程的剂量根据上一疗程44小时MTX浓度监测结果加以调整。

2.结果

在应用HD-MTX化疗中患儿出现消化道反应10例次，主要表现为恶心、呕吐。发生皮肤粘膜损害8例次，主要表现为口腔及肛周皮肤溃疡，骨髓抑制伴感染3例次。未发生神经毒性及治疗相关性死亡病例。

3.护理

3.1用MTX前宣教及护理HD-MTX是在化疗中使用MTX常规剂量的数百倍，故毒性反应多见。部分患儿家人担心剂量大，毒性反应重而产生一些焦虑和不安，因此治疗前需取得患儿家长的配合。在宣教时告知家人治疗的重要性及必要性，其次告知家人可能出现的毒性反应，告知家人治疗前及治疗中水化、碱化尿液可减轻毒副反应，做好心理疏导，使患儿及其家长放松心情，接受治疗。

3.2用药期间护理治疗当天患儿补液量多，输液时间长，且还需行鞘内注射，故需选择血管弹性较好，粗大的前臂静脉，并能保证患儿活动时不易受影响或损伤的部位保留留置针。输液中密切观察患儿输液是否通畅，局部有无红肿、疼痛。另外因HD-MTX需持续24小时静脉滴注，为保证输注时间精确，输液中我们均采用静脉输液泵控制输液速度。记录24小时尿量，保证尿量在3000ml以上。应用MTX前常规给予碱化，保证尿PH值在≧7。鞘内注射后嘱患儿去枕平卧6小时，观察局部穿刺部位有无红肿痛等表现，同时密切监测患儿有无神经系统症状。

3.3消化道反应的预防与护理尽管化疗前医生常规给予患儿止吐剂，但呕吐仍较明显。因此，我们在指导患儿化疗期间饮食时，告知患儿家长尽量给予清淡、流质食物，少量多餐，避免油腻及刺激性食物，鼓励患儿多饮水。呕吐明显患儿按医嘱给予适量补液。对于呕吐物嘱护理人员及时清理。在本次研究中，有10例次患儿出现了恶心及呕吐等消化道症状，但给予对症及支持治疗后很快好转。

3.4口腔及肛周护理治疗期间，密切观察患儿口腔及肛周皮肤有无潮红、溃疡及糜烂等。可预防应用口腔护理液漱口，每日晨起、睡前及三餐后，先用温开水漱口，再用口腔护理液漱口。部分患儿因年龄小不会漱口，可交代家长用消毒棉棒沾取口腔护理液后于患儿口腔内多次擦拭。一旦发现口腔粘膜潮红可给予亚叶酸钙及维生素B12交替漱口护理，若出现溃疡或糜烂给予自制的蒙脱石散、制霉素片、阿奇霉素、强的松混合粉末涂抹口腔。保持大便通畅，对于肛周皮肤潮红、破溃给予每日坐浴、肛周氧疗，或红外线理疗等。在本研究中，我们发现出现粘膜损害的有8例次，主要集中在小年龄儿，考虑与患儿年龄小不会主动漱口有关。

3.5骨髓抑制及感染护理HD-MTX化疗强度大，易发生骨髓抑制和感染。因此在化疗期间应保持病房整洁、空气流通，定时开窗通风，每日严格做到病房上下午应用紫外线消毒各1次，每次1小时，减少病房内陪护家人数量，固定陪护，加强医护人员的手卫生，接触患儿前后均消毒、洗手。对于粒细胞绝对值<0.5×109/L时，应对患儿进行保护性隔离，以减少发生交叉感染的机会。

4讨论

MTX是通过对二氢叶酸还原酶的抑制而阻止白血病细胞的分裂增殖。HD-MTX是治疗儿童ALL不可缺少的重要手段，但也有其不良反应，如骨髓抑制、肝脏损害、粘膜损害等。为减轻或避免HD-MTX的毒性反应，在日常工作中护理任务就尤显重要。研究发现规范化护理对化疗后出现不良反应患儿改善起到明显作用，减轻了患儿化疗的痛苦，减少了不良反应的发生，使所有化疗的患儿顺利完成了本次的化疗。总之，护理人员认真细致的观察及相应的有效对症护理，是保证治疗顺利进行的关键。

参考文献

[1.]杨峰,梁爽,翟凤平.大剂量甲氨蝶呤联合四氢叶酸钙治疗小儿急性淋巴细胞白血病29例临床护理[J].齐鲁护理杂志.2009,15(19):54-56.

[2.]张娟.白血病大剂量甲氨蝶呤化疗致口腔溃疡的预防及护理[J].航空航天医学杂志.2015,26(12):1547-1548.

[3.]中华医学会儿科学分会血液组.儿童急性淋巴细胞白血病诊疗建议（第三次修订草案）[J].中华儿科杂志.2006,44(5):392-395.