重症手足口病治疗过程中大剂量糖皮质激素应用的探讨

重症手足口病治疗过程中大剂量糖皮质激素应用的探讨

张咏梅周沛珮

张咏梅周沛珮(苏州大学附属儿童医院215003)

【中图分类号】R725.1【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2011）23-0217-02

【摘要】本文描述了重症手足口病治疗过程中使用大剂量糖皮质激素的几种情形，继而进行了深入的讨论，并认为在重症手足口病的治疗过程中，医生必须正确认识糖皮质激素的治疗作用与不良反应，应用大剂量要慎重，权衡利弊得失，并在应用过程中严密观察病情的变化，确保有效与安全。

【关键词】手足口病糖皮质激素

手足口病是由肠道病毒引起的急性传染病，多数患者的症状表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹。少数重症病例可以出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，致死原因主要为脑干脑炎及神经源性肺水肿[1]。卫生部印发的《手足口病诊疗指南（2008年版）》和《手足口病诊疗指南（2010年版）》[1]都明确指出，治疗重症病例酌情应用糖皮质激素，个别病例进展快、病情凶险可考虑加大剂量。然而，在实际临床治疗过程中，医务人员对于是否应用大剂量糖皮质激素有不同看法，值得探讨。

1重症手足口病治疗过程中糖皮质激素使用的几种情形

1.1小剂量糖皮质激素：张宏伟等采用呋塞米、甘露醇脱水降颅压；静点光谱抗病毒药物利巴伟林；甲基泼尼松龙1—1.5mg/（kg•d）、人免疫球蛋白1—2g/（kg•d）静滴抑制炎症反应，调节免疫。用于治疗EV71感染合并18例脑干脑炎，其中8例发生NPE患儿，除了1例入院后6小时迅速出现NPE，因呼吸循环衰竭而死亡，1例治疗7d放弃治疗，其余16例患儿治疗后明显好转。钱素云[2]提出了手足口病神经系统损害期（重型）使用糖皮质激素的参考剂量为甲基强的松龙1～2mg/（kg•d）；氢化可的松3～5mg/（kg•d）；地塞米松0.2～0.5mg/（kg•d），病情凶险者可考虑加大剂量。

1.2中等剂量糖皮质激素：胡桂霞[3]在治疗49例手足口病合并中枢神经系统感染患者使用甲基泼尼松龙5-10mg/（kg•d），连续3d，病情稳定后，短时间内撤停。49例病人均治愈，住院天数7—20d。

1.3大剂量短疗程应用糖皮质激素：张育才等[2]对36例确诊EV71感染引发的脑炎及神经源性肺水肿危重儿童救治疗中，除了其他药物治疗外，应用甲强的松龙10-20mg/kg•d，连续2～3d后，减量使用共3—7d。结果成活29例，死亡7例，抢救成功率达80.6%。唐红平[3]对42例重症病例给予甲泼尼松龙10-20mg/（kg•d），冲击2～3d，继而1-2mg/（kg•d）维持2—7天，总治愈率达93%（39/42）。

1.4不支持大剂量甲基强的松龙冲击治疗：李玉萍，马娜[4]将177例重症手足口病患者随机分为对照组65例、小剂量组6l例和大剂量组51例，分别给予丙种球蛋白、丙种球蛋白联合小剂量甲基强的松龙（1-2mg/kg•d）以及丙种球蛋白联合大剂量甲基强的松龙（10-20mg/kg•d）治疗，比较3组住院时间、机械通气时间,肺水肿、肺出血、休克发生率及好转率，其结果:大剂量组住院时间高于对照组与小剂量组(P＜0.05)。肺水肿、肺出血、休克发生率均高于对照组和小剂量组(P＜0.01),好转率低于对照组、小剂量组(P＜0.05)，对照组与小剂量组比较差异无统计学意义(P＞0.05);3组机械通气时间比较差异无统计学意义(P＞0.05).因此认为，联合应用甲基强的松龙治疗重症手足口病并未明显改善患儿的临床症状，大剂量应用可增加患儿肺水肿、肺出血、休克发生率。薛宁等[5]按是否应用大剂量甲泼尼龙冲击治疗，将重症手足口病患儿分为激素冲击组（甲泼尼龙10mg/kg•d，连用2—5）和非激素冲击组（地塞米松0.1mg/kg•d）各25名,然后对其相关临床信息进行比较分析。结果：两组患儿在发热持续时间、神经系统受累持续时间、住院时间、血压、治愈率等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)；而大剂量激素冲击组患儿的心率、呼吸频率、血糖均数明显高于非激素冲击组，差异具有统计学意义(P<0.05)，说明大剂量激素冲击治疗重症手足口病不能缩短其病程、改善其预后。

2讨论

2.1糖皮质激素有其生理作用，当该药物的使用量大于生理剂量时，会产生特定的药理效应。较大剂量的糖皮质激素可以发挥抗炎症、抗免疫、抗毒素和抗休克等药理效应，这是用于临床治疗许多疾病的药理学基础[6]。重症手足口病患儿（尤其是3岁以下年龄组）可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，适当使用糖皮质激素，理论上讲将有利于改善脑炎、脑干脑炎、脑水肿和神经源性肺水肿的症状，降低死亡率。

2.2国内许多专家认为[2-3]，对于重症手足口病应用大剂量糖皮质激素有可能抑制机体过度炎症反应，阻止病情进展。作者将住院病例资料进行回顾性分析，没有设置对照组。只是一种过程的描述，得不出大剂量短疗程应用糖皮质激素是否优于小剂量使用激素或不使用激素的结论。

2.3李玉萍，马娜[4]设置了严格的对照组，通过对观察资料的统计分析，得出了两个结果，第一，大剂量组的肺水肿、肺出血、休克发生率均高于对照组和小剂量组，且好转率低于对照组、小剂量组；第二，对照组和小剂量组比较差异无统计学意义。本人认为对患儿应用大剂量糖皮质激素，有可能因免疫抑制使病毒感染扩散、抑制组织利用葡萄糖，使血糖升高，引起糖代谢紊乱，继而加重病情。因此，应用大剂量糖皮质激素要慎重，权衡利弊得失，并在应用过程中严密观察病情的变化，确保有效与安全。

2.4由于重症手足口病的情况较为复杂，病情进展快，不是单一的病源体，因此，增加了临床分组进行疗效观察或实验的困难。只有在同一种病源体，比如全部是EV71感染；相似的症状、实验室检查结果及其他条件齐同的情况下，随机分对照组（不用糖皮质激素）、小剂量组和大剂量组进行实验研究，才能够得出更科学的结论。

参考文献

[1]中华人民共和国卫生部.手足口病诊疗指南,2010.

[2]张育才,李兴旺,朱晓东等.儿童危重肠道病毒71型脑炎及神经源性肺水肿的临床特征与救治[J].中国急诊医学杂志,2008,17(12):1250-1254.

[3]唐红平,汪秋珍，李得辉，等.重症手足口病42例临床分析[J].新医学，2008，39(11):718-720.

[4]李玉萍，马娜.不同剂量甲基强的松龙治疗重症手足口病疗效观察[J].中华实用诊断与治疗杂志,2010,24(4):389-390.

[5]薛宁,王纪文,张洪伟.大剂量甲泼尼龙冲击治疗重症手足口病的意义[J].山东大学学报(医学版),2010,48(3):106-108，112.

[6]芮耀诚,主编.现代药物学[M].人民军医出版社,1999.

[7]李传杰,张雅明,王亮亮.小剂量甲泼尼龙琥珀酸钠早期治疗手足口病疗效观察[J].蚌埠医学院学报,2010,35(12):1270-1271.