大肠癌术前肠道准备的现状与进展

大肠癌术前肠道准备的现状与进展

毛文英雷晓敏张竟鸣(广州市武警广东总队医院外一科

【中图分类号】R735.3+4【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2009)22-0069-02

【摘要】目的寻求一种有效、方便、易被患者所接受的大肠癌术前肠道准备的方法,避免术中污染腹腔，减少切口感染和吻合口瘘。方法从原理、适应症、禁忌症、肠道准备满意率等方面将传统肠道准备方法与改进后肠道准备方法进行对比。结果改进后肠道准备方法更为简单、方便、适于患者接受、效果更好。结论改进后的肠道准备法，值得临床推广应用。

【关键词】大肠癌手术术前饮食肠道准备灌肠口服

大肠癌是消化道常见的恶性肿瘤，可分为结肠癌和直肠癌，好发部位依次为直肠、乙状结肠、盲肠、降结肠和横结肠。全世界大肠癌的发病率近年来有明显增高趋势，我国大肠癌在肿瘤的发病率目前由原来第5升到第3位。其治疗方法首选手术切除为主，配合放疗、化疗的综合疗法。而肠道准备的好差对手术成功与否起关键作用。理想的肠道准备应安全、迅速、有效。清洁效果好、方法简便、经济，对肿瘤刺激少[3]。为了更好进行大肠癌的医治工作，确保手术安全，提高护理质量，国内外医护人员做了大量研究工作，现将大肠癌术前肠道准备现状综述如下。

清洁肠道包括两个方面，即肠道细菌和食物残渣的清洁以及术前肠道抗生素的使用。

1术前饮食指导

1.1给予高蛋白、高热量、高维生素、易于消化的少渣饮食，对有不完全性肠梗阻的患者，给予流质饮食，静脉补液，必要时静脉输入白蛋白、血浆，纠正体液失衡和补充营养，增强手术耐受力[2]。

1.2控制饮食、使用肠道抗生素（甲硝唑、庆大霉素片）和清洁肠道（口服液体石蜡油）。

2传统肠道准备法

2.1清洁灌肠法（1）控制饮食：术前3-5天进半流食，2-3天进流食，术前3天开始进缓泻剂，如50％硫酸镁30ml或蓖麻油30ml等，每晚洗肠一次，术前2日晚用肥皂水灌肠，术前1日晚清洁灌肠，直至排出大便为清水样，术前一天禁食[4]。（2）使用药物：术前3天口服新霉素或卡拉霉素;由于肠道菌群被抑制，影响了维生素K的合成与吸收，应同时口服或静脉给予维生素K。这种方法使用的历史较长，效果确切，曾被大多数外科医生所接受，且目前在基层医院使用依然十分广泛，但这种方法由于有如下缺点使人们对其合理性产生了怀疑：（1）长期服用泻剂和反复灌肠可导致脱水，电解质失衡和营养不良，使病人体质消耗，降低了病人对手术的耐受力。我科就有两例病人，因反复灌肠造成虚脱导致晕厥，被迫延期手术。（2）存在肠道梗阻的病人尽管反复灌肠其梗阻近端也难达到理想程度。（3）由于高压逆流灌肠，反复刺激肿瘤增加其转移机会[5]。（4）逆流洗肠后，脱落的肿瘤细胞被冲向进口端，随着肠内容物的下排，肿瘤细胞可种植于已存在或吻合口的创面而增加局部复发的可能性。（5）反复灌肠刺激肿瘤及肠粘膜导致肿瘤破裂出血感染。

基于上述原因，传统的肠道准备方法使用日趋减少，有逐渐被改进的全肠道灌洗法代替的趋势。

3改进的全肠道清洁法

全肠道清洁法常用的是口服泻剂，在临床上已经基本上代替了传统的灌肠法，可减轻反复、多次肛管的插入所致直肠粘膜的损伤引起的出血以及肛门括约肌疼痛。特别是对有肛门疾患的患者可减轻病人的不适和恐惧心理，临床上广泛用于无并发症及水、电解质紊乱，术前化验检查无异常者。

3.1口服甘露醇法

于手术前12-14小时开始服用5%-10%甘露醇，使病人有效腹泻，达到清洁肠道的作用。但是因为甘露醇在肠道内被细菌酵解，可产生大量易引起爆炸的气体，所以手术中禁用电刀[2]。（甘露醇可使肠道内产生大量沼气，术中使用电刀可引起爆炸[7]）。

甘露醇味甜口感好，但以往不少患者反映直接口服甘露醇原液后对胃有较大刺激作用，易引起恶心呕吐。因此将甘露醇加入开水中混合饮服，明显减少了甘露醇恶心呕吐的副作用。甘露醇入小肠后因不被吸收而提高了小肠液的渗透压，开始为粪水，最后排出清水。此外甘露醇对大肠粘膜无刺激作用，故无充血水肿的炎症反应；其效果同电解质液。而饮水量却较电解质溶液法减少2/3以上，病者易于接受。有报道认为甘露醇可能成为某些细菌（特别是大肠杆菌）的营养剂，有利于需氧菌繁殖，若与新霉素合用进行肠道准备，其效果更为理想。有报道甘露醇在大肠内还可被细菌分解产生可燃气体“H”。当进行高频电凝术时，有引起爆炸的危险[6]。因此需做高频电息肉摘除和其他电外科手术者，如无充入惰性气体的条件，应反复进行送气及吸气，或改用其他方法做肠道准备，以策安全。因此在使用甘露醇时应注意以下几点：（1）观察排出大便应为清水样，其效果方为理想。（2）有肠道不全梗阻者避免使用该方法。（3）腹腔操作不应使用电刀、电凝。（4）酌情使用肠动力药，如：西沙比利10mg术前下午口服，可加速肠排空，这样在一定程度上可避免上述不足。

3.2口服等渗平衡电解质溶液法

术前12-14小时开始服用37度左右的等渗平衡电解质溶液，产生容量性腹泻，达到清洁灌肠的目的，总容量不得少于6000ML。临床实践证明，此法适用于体质较好，心、肾功能良好者。

以上两种方法对体弱，心、肾等重要脏器功能障碍和肠梗阻的病人不宜选用。

3.3硫酸镁口服液法：术前准备中，将50％硫酸镁根据病人体重按每次0.8ml/kg分别于术前1日9：00、13：00、17：00给病人口服，并根据病人腹泻程度调整用量，期间鼓励病人多饮水，直到术前8h，术中观察肠道清洁度均达满意程度[8]。硫酸镁是一种缓泻剂，刺激性小，简便易行，病人易接受。同时，口服后也可服用大量的葡萄糖盐水，因硫酸镁不被肠道所吸收，故清洁肠道能达到较为理想的效果。而且准备时间快速，一般2小时左右可排出半流体或水样粪便[1]。口服硫酸镁溶液痛苦少，应用于临床充分体现了医疗、护理工作人性化的一面。临床实践证明，此法值得推广。

硫酸镁口服的特点：（1）药价低廉，患者易于接受；（2）给药途径病人容易接受；（3）护理简单可行，副作用少，病人无痛苦，不影响病人的休息；（4）保证全肠道清洁彻底，效果满意，从而帮助病人安全度过手术期。

已知灌肠有效的方法由于操作繁琐、费时。既增加了护士工作量，也给病人带来不便和痛苦，故在临床上容易被口服法肠道准备所代替，但也并不代表灌肠法将被完全取代，用口服给药法肠道准备代替清洁灌肠，虽然也存在不少缺陷，如西药有副反应，中草药配置繁琐，口服时口感差等，但避免了因肛管插入不够，洗肠液灌入不足及病人不服从饮食控制而导致肠道清洁不彻底的弊端，同时因其简便、效果好，减少了病人的痛苦，减轻了护士的工作量，提高了工作效率，值得在临床推广引用。

参考文献

[1]陈金泉.无纤维饮食加口服甘露醇用于结肠镜检肠道准备4724例报告.《中华现代医学研究》2004年第２卷第７期.

[2]护理学（师）全国卫生专业技术考试专家委员会.大肠癌，人民卫生出版社，2009.1.

[3]帅毅.肠道准备的研究进展[J].护理研究，2002，16（2）：71.

[4]尹伯约，张艾莉，尹乐康等.结肠癌术前肠道准备.中国实用外科杂志.1993.13(4)199.

[5]单治堂.结肠癌术前肠道准备.临床外科杂志.1994.2(2)6.

[6]王正康，徐文怀编者.当代大肠癌手术学.北京.北京医科大学中国协和医科大学出版社.1994.40.

[7]董平.纤维结肠镜息肉电灼术中结肠内气体爆炸1例.中国肛肠病杂志.199919（10）594.

[8]叶向红，杨芳.大肠癌术前肠道准备方式的改进[J].中华护理杂志，1997，32（5）：256.