住院患者抗菌药物使用管理对比分析

住院患者抗菌药物使用管理对比分析

黄雪梅李琴徐坤傅胜宋诣李小燕熊家武

贵州省铜仁市人民医院贵州铜仁554300

【摘要】目的持续开展抗菌药物专项整治活动，对住院患者抗菌药物的使用采取综合干预措施，规范抗菌药物合理使用，评价住院患者抗菌药物使用的合理性及干预措施实施的效果。方法回顾性调查我院2011-2014年归档住院病历，随机选取2011年使用抗菌药物的非手术住院病历和手术病历172份作为非干预组，2012、2013、2014年同期使用抗菌药物非手术病历和手术病历166份、174份、172份作为干预组，分别对手术、非手术患者抗菌药物的使用情况进行调查、汇总、对比分析。结果医院住院患者在用药适应症、联合用药、预防用药时机、用药疗程、治疗性应用抗菌药物送检率等方面，经过一系列干预后，合理性逐步有明显提高，使用抗菌药物人均用药费用，抗菌药物费用占总住院费用比例等逐年下降。结论在医院内开展抗菌药物专项整治活动，临床药师深入临床，参与抗菌药物的管理，提高了临床应用抗菌药物的水平，减轻了患者经济负担，提高了医疗质量。采取的综合干预措施是有效的、可行的，继续优化抗菌药物合理用药的管理措施，提升合理用药的广度与深度，是临床药师下一步工作的重点。

【关键词】住院患者；抗菌药物；合理性；专项整治；临床药师

Abstract：ObjectiveTocontinuingcarryingoutspecialrectificationactivitiesofantibacterialdrugsandtakingcomprehensiveinterventionmeasurestotheantibioticsusingininpatients，regulatingtherationaluseofantibiotics，evaluatingtherationalityofantibioticsusinginpatientsandtheeffectivenessoftheinterventionmeasures.MethodsToreviewthecasesfrom2011to2014inourhospital，randomlyselect172casesofthenon-surgicalandsurgicalpatientwhoisusingantimicrobialdrugsin2011asnon-interventiongroup，166casesin2012、174casesin2013、172casesin2014asinterventiongroup，respectivelyinvestigating、summarizingandcontrastingtheusingsituationoftheantimicrobialdrugstothenon-surgicalandsurgicalpatients.ResultsAfterinterveningtothemedicationindication，combination，prophylactictime，thecourseoftreatment，microbialinspectionrateect，thereasonableofusingantimicrobialdrugsobviouslyimproved，Theaveragecostperapatient，andtheproportionoftheantimicrobialdrugcostsinthetotalhospitalizationcostshavebeendecreasedyearbyyear.ConclusionToimprovethelevelofclinicaluseoftheantimicrobialdrugs，releasethetpatients’economicburden，andimprovethequalityofthemedicaltreatment，carryingoutthespecificrectificationofantibacterialsinhospital，clinicalpharmacistsshouldgodeeplyintoclinic，andparticipatedinthemanagementofantibiotics.Thecomprehensiveinterventionmeasuresareeffective，feasible.ToContinuingoptimizingthemanagementmeasuresofantibioticsrationaluseandenhancingthebreadthanddepthoftherationaluseofdrugs，isthenextstepofclinicalpharmacists.

Keywords：Inpatients；Antibiotics；Rationality；Specialrectification；Clinicalpharmacists

细菌耐药已成为严重的公共卫生危机，世界卫生组织更将抗菌药物不合理使用导致的细菌耐药问题，列为全球七大公共卫生问题之一，并将2011年4月7日世界卫生日的主题确定为“抵御耐药性——今天不采取行动，明天就无药可用”。为加强抗菌药物的管理，我院作为卫生部抗菌药物临床应用监测网的成员单位，2011年5月就正式开展了抗菌药物的临床应用监测工作，临床药师每月开展抗菌药物医嘱专项点评工作。2011年4月原卫生部下发《卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》【2011】56号文[1]和《抗菌药物临床应用管理办法（征求意见稿）》[2]，为贯彻执行文件精神，2011年7月我院正式启动专项整治活动，先后建立制定了一系列管理制度及实施细则，对抗菌药物的使用进行综合干预。本文回顾调查2011年-2014年归档住院病历，对开展专项整治活动前后住院患者的抗菌药物使用情况进行比较分析，了解抗菌药物临床应用专项整治活动的成效，发现抗菌药物临床应用中存在的问题，规范抗菌药物的管理，促进合理用药。现报道如下：

1资料与方法

1.1资料

2011年-2014年归档住院病历，随机选取使用抗菌药物的出院病历，共687份。以2011年非手术病历共73例、手术病历99例（其中Ⅰ类切口44例、Ⅱ类切口47例、Ⅲ类切口8例）为非干预组，2012年非手术病历共74例、手术病历92例（其中Ⅰ类切口31例、Ⅱ类切口52例、Ⅲ类切口9例）为干预组1，2013年非手术病历共77例、手术病历97例其中Ⅰ类切口31例、Ⅱ类切口56例、Ⅲ类切口10例）为干预组2，2014年非手术病历共74例、手术病历98例其中Ⅰ类切口41例、Ⅱ类切口46例、Ⅲ类切口11例）为干预组3.所有入选病例排除儿童，年龄75岁以上老人及因其他并发症使用抗菌药物等特殊情况。围手术期、非手术患者干预前后组平均年龄、手术切口类型等比较差异无统计学意义。

1.2方法

根据卫生部2004年颁布的《抗菌药物临床应用指导原则》[3]、卫生部办公厅2009年颁布的38号文件、设计《手术患者（非手术患者）抗菌药物使用情况调查表》，逐项填写患者姓名、年龄、住院号、住院时间、临床诊断、药物过敏史、肝肾功能、手术名称、手术起止时间、抗菌药物名称、抗菌药物疗程、用法用量、联合用药、治疗结果、住院天数、住院总费用、住院药品费用、住院抗菌药物总费用等。调查采用的DDD根据WHO推荐的限定日剂量方法进行统计分析，参照《中华人民共和国药典.临床用药须知》（2010版）、《新编药物学》（第17版）、卫生部抗菌药物临床应用监测网抗菌药物分类及规定日剂量（DDD）[4]，部分药品说明书按主要适应症剂量确定日剂量。

1.3抗菌药物管理考核标准的制定

参照《抗菌药物临床应用指导原则》、卫生部办公厅2009年颁布的38号文件[5]、2009年卫生部医管司《普通外科Ⅰ类（清洁）切口手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则（征求意见稿）》、中华医学会外科学分会《围手术期预防应用抗菌药物指南》，药品说明书、诊疗指南等，结合医院实际制定《抗菌药物管理考核标准》（手术科室及非手术科室），判断抗菌药物使用合理性。评价指标包括使用指征、选用药物种类、给药途径、给药剂量及频次、联合用药、预防用药指征、初次给药时机、术中追加、给药疗程、更换药品、停用药物、病原学送检、分级管理、药品不良反应等。

1.4抗菌药物专项整治活动综合干预措施

1.4.1医院成立抗菌药物专项整治领导小组，院长为负责任人，每年制定专项整治活动实施方案，院长与各科室主任签订目标责任状，各科室主任为科室第一责任人。各科室抗菌药物应用情况纳入每月医疗质量管理考核标准及年度目标考核、科室评先选优中。

1.4.2通过开展全院的抗菌药物合理使用专项培训及考试，实行抗菌药物分级管理，考试合格药师授予抗菌药物调配权，医师授予相应级别抗菌药物处方权。要求临床各科室成立抗菌药物管理小组，每年科内不少于两次的学习培训及考试，每月不少于10份病历自查抗菌药物使用合理性，通过全院上下多层次的学习，巩固掌握抗菌药物合理使用相关知识。

1.4.3临床药师每月开展抗菌药物专项点评工作，公布不合理用药的科室及医师，同时药师下临床进行相关培训、宣传，参与到抗菌药物的管理工作中，对检查存在的问题及时书面、电话、座谈会等形式，与临床进行有效沟通，充分听取临床的意见，持续提高抗菌药物使用的合理性。

1.4.5医院引入合理用药监测软件及临床药学管理系统，运用信息化实现医嘱自动审查和医药信息在线查询，限制处方权限，临床药师及时掌握全院抗菌药物使用情况，及时对不合理用药情况进行干预，从而带动医院整体医疗水平的提高。

1.4.6药学部定期监测医院销售金额、销售数量前十位抗菌药物使用动态，对超常使用的抗菌药物进行专项点评，对使用率异常增长、集中不合理使用以及发生严重药品不良反应的抗菌药物，医院采取通报、停用等措施进行干预。

1.4.7开展细菌耐药监测工作，每季度对我院的细菌耐药情况进行汇总分析，定期发布细菌耐药信息到临床，建立细菌耐药监测预警机制，针对不同的细菌耐药水平采取相应应对措施。

1.5数据处理采用EXCEL2003软件进行数据录入，SPSS19.0统计软件进行统计分析，干预前后临床资料比较采用t和χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1临床资料干预前后非手术组患者、手术组患者基本情况差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1.1、表1.2。

2.10干预前后非手术组患者抗菌药物使用情况

3讨论

3.1抗菌药物合理用药情况

3.1.1采用世界卫生组织建议的限定日剂量DDDs和药物利用指数DUI为指标进行分析（DDDs=总药量/该药的DDD，DUI=DDDs/用药天数），评价临床合理用药情况。DDDs值作为药物应用评价指标，常用于分析、评价药物在临床的地位，判断药品实际消耗及其变换趋势。DDDs值越大，说明用药次数越多，反映医师对此种品种存在一定用药倾向或者习惯。DUI＞1，说明医生日剂量大于限定日剂量（DDD），用药不合理。表8、9干预前后非手术、手术应用频次居前5位抗菌药物DDDs、DUI值排名情况显示，专项整治前，使用抗菌药物的品种较多，采取措施控制医院的抗菌药物品规后，抗菌药物品种数下降，非手术组DDDs排前五位的是左氧氟沙星、头孢呋辛、头孢哌酮舒巴坦、头孢替安、头孢他啶，与我院的细菌耐药监测分析报告基本吻合，基本能根据病情、药敏结果或参考分析报告选用敏感率较高的抗菌药物药物；手术组经过干预后，排前五位的抗菌药物是头孢呋辛、左氧氟沙星、头孢替安、头孢唑林、甲硝唑，说明品种选择较合理。但是DUI干预后仍有＞1的现象，提示该品种用药频度偏高，药物剂量大，易引起细菌耐药，这是临床药师下一步干预的重点。

3.1.2表2、3不合理应用抗菌药物表现形式分布率结果显示，在抗菌药物溶剂选择方面，我院临床药师的干预以及引进合理用药软件措施，所以临床执行较好。通过干预，非手术组、手术组各项合理用药指标都得到了改善，特别是适应症用药、药物选择、用法用量、联合用药、更换药品干预后与非干预组差异有统计学意义（*P＜0.05，**P＜0.01）。越级使用限制抗菌药物必须经过具备相应级别抗菌药物处方的医师审批，越级使用特殊级抗菌药物必须有呼吸科、感染科、临床药师会诊，审批表提交药学部主任审批方可使用，所以未发现越级使用抗菌药物现象。临床标本的病原学培养及药敏试验结果为抗感染治疗提供了依据，也是监测耐药菌株的基本条件，是防范耐药菌医院感染的重要措施之一，对临床治疗具有重要指导作用。表10、11中可以看到，非手术组、手术组中的感染患者干预前较多是经验性选择抗菌药物，送检意识不强，送检率低于30%，干预后治疗性使用抗菌药物患者的病原学送检率呈逐年上升趋势，达55%以上。病原学送检率高于国内相关报道[6][7].并达到卫生部专项整治要求（≥30%）要求。但是手术组仍然发现有无指征而使用了抗菌药物，用药疗程较长无理由、用法用量不合理、预防用药时机不合理现象，需要临床药师反复进行指导培训、检查沟通。

3.1.3抗菌药物联合用药的目的是：发挥药物的协同抗菌作用以提高疗效，对混合感染或未作细菌学诊断的病例扩大抗菌范围，降低药物的毒副作用，延缓或减少细菌耐药性的产生[8]。表6、7结果显示非手术组、手术组联合用药率有显著下降趋势，联合用药合理率有明显上升趋势。非手术组联合用药率下降至13.51%，手术组联合用药率下降至25.51%，，联合用药以二联为主，干预后无三联用药，干预前后差异有统计学意义（*P＜0.05，**P＜0.01）。

3.2抗菌药物的给药时机与疗程表4结果显示，专项整治前，根据《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》卫医政发[2009]38号文件规定[5]，我院就就采取措施进行干预，故剖宫产在夹住脐带后给药、手术时间＞3小时术中追加抗菌药物执行已经较好，干预后切皮前30min～2h给药、术前未给药、切皮后或术后给药时机比例与干预前差异有统计学意义（*P＜0.05，**P＜0.01）。表5提示，干预前抗菌药物多在＞72小时停药，经过专项整治疗程明显缩短，与非干预组比较，超过72小时停药、24小时停药、24-48小时段停药比例差异有统计学意义（*P＜0.05，**P＜0.01）.大量临床研究表明[9][10]，围手术期长期、大剂量应用抗菌药物并不能进一步降低术后伤口感染率，反而会引起菌群失调，诱发二重感染，以及增加细菌耐药的可能。

3.3抗菌药物费用、住院费用影响表10、11中可以看出，干预后使用抗菌药物人均用药天数是逐年略有下降，使用抗菌药物人均用药费用、抗菌药物费用占药品总额比例、抗菌药物费用占总住院费用比例均呈逐年明显下降趋势，说明合理地使用抗菌药物可以直接降低患者的药品费用、住院费用，减少药品不良反应和资源浪费。

综上所述，本文通过对我院2011年-2014年住院患者抗菌药物使用管理进行对比分析表明，抗菌药物专项整治活动、卫生部采取的一系列行政法规，及医院建立的抗菌药物监测体系、临床药师技术干预等举措，抗菌药物滥用情况得到遏制。显著提高了临床抗菌药物合理使用的水平，减轻患者经济负担，提高了医疗质量。但是同时也发现，抗菌药物的使用仍然还存在许多不足之处，如用法用量不适宜，剂量偏大问题，不符合药代动力学要求，某些抗菌药物使用频度较高，存在用药倾向现象，清洁污染手术有的疗程较长，有些指标改善不明显等，需要临床药师加强专业知识学习，更多地参与临床合理用药工作中，建立与医师良好的沟通反馈机制，继续探索合理用药的有效管理措施，提升药学服务水平及服务质量，是我们临床药师工作的重点。

参考文献：

[1]卫生部.2011年抗菌药物临床应用专项整治活动方案[Z].卫医政发[2011]56号.2011

[2]卫生部.《抗菌药物临床应用管理办法（征求意见稿）》[S].卫医政疗便函[2011]75号.2011

[3]卫生部.《抗菌药物临床应用指导原则》[S].卫医发[2004]285号，2004.

[4]卫生部.卫生部抗菌药物临床应用监测网药品字典及DDD值.[Z].卫生部抗菌药物监测网，2011，4.

[5]卫生部.《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》[S]..卫医政发[2009]38号.2009.

[6]王志斌，王楠.某院使用抗菌药物患者的病原学送检调查[J].中国感染控制杂志，2012，11（1）：66-67.

[7]吴晓英、宋敏等.临床病原学送检现况调查及管理对策[J].中华医院感染学杂志，2012，20（20）：4586-4588.

[8]李国忠，赵云燕.抗菌药物的有效联用[J].中国生化药物杂志，2004，25（4）：43-44）.

[9]史占军，张亚莉等.规范化与长期应用抗生素预防术后伤口感染的效果对比[J].中华医院感染学杂志，2003，13（1）：57-59.

[10]赵文萃，周慧琴.比较规范化和长期应用抗生素预防术后伤口感染的临床效果[J].中国医学创新，2013，10（8）：31-33.

科研项目：铜市科研（2014）77-4号。

通信作者：黄雪梅。