长时间多次心肺复苏后急性心肌梗死患者溶栓成功1例

长时间多次心肺复苏后急性心肌梗死患者溶栓成功1例

蒙自杰黄雪妮

（贺州广济医院重症医学科广西贺州542899）

【中图分类号】R541【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2017）03-0095-02

随着医疗技术突飞猛进的发展，近年来经皮冠状动脉介入治疗(percutaneouscoronaryintervention，PCI)在急性心肌梗死救治中的地位逐渐突显，但我国城乡路途远的特点，使得很多边远地区的急性心肌梗死患者无法在发病2小时内转运至PCI医院，这时溶栓治疗则可有效缩小心肌坏死范围，但对于经历过心肺复苏的患者，因害怕出血几率的增加，限制了溶栓治疗的进行。我科2015年对1例3小时内多次心跳停止的急性心肌梗死患者心肺复苏后行静脉溶栓治疗，取得了显著效果，现进行报告。

1.病历资料

患者谢某某，女，63岁，因“胸闷7小时，昏迷、心肺复苏后3小时余。”于2015年10月11日19时20分急诊入院。既往有高血压病约5年，最高收缩压155mmHg，未治疗。患者家属代诉7小时前无明显诱因下出现胸闷，未诉胸痛，无呼吸困难，休息数分钟后可自行缓解，下午16时突然出现倒地昏迷，伴有肢体抽动，无呕吐，无大小便失禁，在场一退伍军人予胸外按压约1分钟后立即送当地卫生院，发现存在心跳骤停，立即给予心肺复苏、气管插管抢救约10分钟后恢复呼吸、心跳。但心电极不稳定，呼叫我院急诊，我院出诊至卫生院期间及返回我院期间仍有出现多次心跳停止，给予间断胸外心脏按压，回院后急查心电图示（1）显著心动过速；（2）下壁心肌梗塞（可能近期内）（Ⅱ、Ⅲ、AVF）；（3）频发室性期前收缩；（4）心电轴右偏；（5）右室心肌梗塞，ST段抬高0.3～0.4MV。急查血气分析：PH7.179，PCO237.9mmHg，HCO3-14.1mmHg，BE-14.5；血乳酸13.88mmol/L，CK-MB199IU/L，肌红蛋白794.7ug/L，给予多巴胺静滴强心升压及胺碘酮抗心律失常后收入我重症医学科。入科时患者昏迷，GCS评分4分，呼吸机辅助呼吸，家属积极配合并签字同意后给予静脉15分钟内滴入尿激酶150万u，15分钟后出现一过性室性心动过速（30秒左右）后转为窦性，室性早搏消失，30分钟后复查ST段降至接近基线，之后继续予阿司匹林及氯吡格雷抗血小板凝集、低分子肝素钙抗凝及脑保护等对症支持治疗，救治过程中出现肝、肾、胰腺等多器官功能损害，给予对症支持治疗后病情逐渐好转，治疗4天后复查头颅CT未见异常。治疗12天后顺利脱离呼吸机转普通病房治疗，但意识模糊，提问偶可点头摇头示意，可单、双字对答，反应差，进食呛咳，至普通病房治疗10天后出院，出院诊断：（1）急性ST段抬高型下壁、右室心肌梗死KillipⅡ级（2）心源性猝死（3）心跳骤停-心肺复苏术后（4）肺炎（5）缺血缺氧性脑病假性球麻痹（6）高血压病1级极高危组（7）2型糖尿病出院后动态回访，目前患者言语流利，生活可自理，但遗留有健忘后遗症。

2.讨论

急性心肌梗死(acutemyocardialinfarction，AMI)是一种因冠状动脉斑块破裂而引发冠状动脉出现急性的持续性缺血、缺氧状态，最终导致心肌出现急性坏死。作为临床上发病率较高的急危重症，急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者常见临床表现有持久的胸骨后剧烈疼痛、大汗淋漓、恶心呕吐、心律失常或心力衰竭等，但以心跳骤停起病相对较少，约占急性心肌梗死的4%～6%，在不能得到及时有效治疗的情况下，直接危及患者生命安全。

针对急性STEMI的治疗，应以尽快开通冠状动脉、使心肌得到再灌注为原则，以此实现对人体心功能的保护，可以达到保障患者生命安全及生存质量的治疗目的。PCI临床疗效确切，在最新急性STEMI指南中已作为首选方法，但在基层单位及循环不稳定存在重大转运风险的患者，溶栓治疗仍具有不可替代的地位，对有适应证的急性STEMI病患，静脉溶栓仍是比较好的选择。对发病3h内的患者，溶栓治疗的即刻效果与直接PCI基本相差不大[1]。同时最新2015急性STEMI指南中将＞10min心肺复苏列为相对禁忌症，主要因担心CPR术后溶栓治疗会导致致命的大出血，因而在临床应用受到限制。但如在心肌梗死后出现反复心跳骤停，如不及时设法开通犯罪血管，患者很有可能出现再次心跳骤停，面临的就是死亡，在基层医院快速又有效办法就是静脉溶栓。

急性心肌梗死并发心跳骤停给予心肺复苏后，限制溶栓的进行主要是担心溶栓治疗的出血问题。针对这种情况，有学者进行了相关研究，结果发现，溶栓组与对照组之间的出血发生率对比并没有统计学意义[2]。所以，现阶段在急性STEMI的救治中，PCI的治疗效果及地位毋庸置疑，但很多经历过心肺复苏的急性心肌梗死患者由于血流动力学不稳定，并不具备转运条件，即刻静脉溶栓则成为开通冠状动脉的首选方法。但目前我们面临的问题是我国仍有较多基层卫生院并不能开展静脉溶栓治疗，使患者错失了最佳救治时机，所以基层医院的相关培训及建设仍需加强。

【参考文献】

[1]中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南[J].中华心血管病杂志，2015，43(5):380-393.

[2]卢峰，柏广富，王臻等.心肺复苏后溶栓治疗急性心肌梗死1例探讨并文献复习[J].中国社区医师，2015(31).

[3]王玉敏.静脉溶栓治疗急性心肌梗死心肺复苏后的临床研究[J].中国现代药物应用，2016(5):164-165.

[4]袁晋青，宋莹.《2015年中国急性ST段抬高型心肌梗死诊断及治疗指南》--更新要点解读[J].中国循环杂志,2016,31(4).