论临床微生物检验如何建立快速的初步诊断

论临床微生物检验如何建立快速的初步诊断

韩丹

韩丹（哈尔滨市胸科医院检验科黑龙江哈尔滨150056）

【中图分类号】R446.1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)03-0034-02

近年来国内医院对临床微生物检验的重视和对院内感染监控的增强，使许多医院微生物检验标本的送检率不断增加。世界卫生组织（WTO）对临床微生物实验室也提出来建立快速初步诊断的倡议方针。

为了实现提高快速诊断的目的，就首先落实正确采样、正确处理样本、快速送检系统。检验医师要与临床医师沟通，需临床医师填写一份能够反映临床病情及检验方向的化验单，以供实验室人员参考。临床微生物检验医师要给临床科室的标本采集规范化进行培训，并给予具体技术指导和示范，标准的标本采集可以大大提高致病性微生物的检出率。送检过程要建立快速送检通道，缩短送检时间。因我国医院条件有限，还不能达到发达国家医院拥有标本自动传送系统，送检过程会受温度、季节影响，在运送时可选用保温桶。规范化地采集,送检标本是及时向临床提供正确感染信息的基础,如标本采集不当或受到污染,则细菌培养的结果毫无意义.分析前的质量控制是实验室全面质量控制的重要组成部分.

痰培养标本的采集,适用于有咳嗽、咳痰、咳血和呼吸困难等肺部感染的病人。须采集下呼吸道分泌物,痰液的采集因比较容易,却也最不容易引起患者重视,经常送检来的是口水,标本不合格贻误最佳诊断时机.正确的标本留取要求患者晨起留痰,留取前用淡盐水漱口,然后用力深咳留取.咳痰困难的患者可先进性雾化吸入利于痰液咳出，标本留入无菌容器内。进行纤维支气管镜检查的患者,可在检查同时用支气管镜抽取或用支气管刷直接刷取，.标本采集后应立即送检,争取在二十分钟内送到微生物室。对咳痰少的幼儿，可用压舌板压舌刺激咳嗽，使其咳出肺内或气管内分泌物，用咽拭子刷取后送检。上呼吸道标本的采集使用于细菌性咽炎、扁桃体炎等，可先用清水漱口,然后用咽拭子在扁桃体、咽后壁和口腔炎症部位采集样本。血培养标本的采集,肺部感染的患者有20%-25%可能性发生菌血症。血液培养可为败血症.脓毒血症等患者查找病源.明确诊断提供依据。准确的从血液中病源菌从而正确制定治疗方案。血液样本采集时间选择，最好在使用抗生素之前。不同部位采集两次，注入两个增菌瓶内送检。对已经使用抗生素的患者，可选用具有中和抗生素功能的增菌培养基。发热和寒颤的患者应在发热高峰和寒颤到来前半小时到一小时间或发热期间采集。成人败血症和菌血症患者血液内含菌量较少，采血量要成人在5ml到15ml,儿童3ml到5ml,婴儿1ml到2ml，血液与肉汤的比例为1：5-10。床边血直接注入血液培养基,如需送检要选用SPS抗凝剂,不能用EDTA或柜橼酸钠.为增加检出率，可增加采血培养次数，多次采血应选择不同的采血部位，避开曾经采血或埋针的部位，避免血液被污染。在血液培养的全过程从皮肤消毒、采血、运送和分离培养都要保证无菌操作。脑脊液标本由于诊断脑膜炎,脑脊液经腰椎穿刺采集,采集过程要严格无菌操作,标本量不少于1ml。尿液标本的采集和细菌培养对膀胱和肾脏有感染的患者可提供病源学依据，目前常采用留取中段尿，留取前要用肥皂水或碘伏清洗女性外阴或男性阴茎头，一般为晨起第一次尿或在膀胱停留6-8小时以上的尿液，嘱咐患者睡前少饮水，利于尿液浓缩，原则上应在使用抗菌药物之前收集。尿液最好的办法是膀胱穿刺，适用于有尿路感染症状,中段尿培养菌量较少的患者和怀疑厌氧菌感染的患者。如作结核菌检查可收集连续三次晨尿或留取24小时尿液。尿液的送检要求严格进行无菌操作，尽量避免污染，尿中不得加任何防腐剂，1小时内送检。粪便标本的采集和培养是消化道感染的主要辅助检查，采集时间应选择在急性期并且尽量在使用抗生素之前。有自然排便后，取含脓血或粘液的粪便置无菌容器内送检；直肠拭子法，无菌拭子浸湿生理盐水或增菌液后插入肛门4-5cm,儿童2-3cm，转动拭子在粘膜沾取标，放入无菌管中送检。不能及时送检,应在标本中加保护剂或使用相应的运送培养基。可疑传染性腹泻者，应连续培养三次以明确诊断，治疗后亦须连续三次培养判断治疗效果。生殖道标本的采集，男性患者作淋病奈瑟氏菌或其他化脓性细菌检测时，将龟头清洗干净后，以碘伏消毒后，以无菌棉拭子采取分泌物，立即送检。也可用尿道拭子插入尿道1-2厘米，旋转采集后送检。如需检测列腺炎、精囊炎的病源菌，用无菌容器收集前列腺液送检。成年女性采取宫颈标本，适用扩阴器扩张阴道后，以无菌棉拭子拭去表层分泌物，再用阴道拭子采集炎症部位分泌物送检，亦可领取拭子取分泌物直接刷片固定后以供镜检。阴道标本采集，先用拭子清除阴道表面分泌物，取一新拭子在后穹窿或阴道上端采集分泌物放入无菌管内送检。注意做淋球菌检测时，要立即送检或做床头接种，不要冰箱存放。梅毒患者可去皮肤渗出液和淋巴穿刺液涂片；疱疹可抽取疱内液体或刺破疱疹后用无菌拭子采样。创伤和外科感染的标本采集，开放性感染和溃破后与外界相通的化脓灶，用生理盐水冲洗创口的分泌物、脓液，然后用无菌棉拭子擦取病灶深部新生肉芽组织部位，置于无菌管内送检。闭合性脓肿，局部消毒后尽量抽吸深部脓液送检，深部脓肿常由厌氧菌引起，因此应同时作厌氧菌培养。

微生物快速检验中原始标本直接涂片是重要的第一步首先用于判别痰液、尿道和伤口标本采集是否合格，若标本中大量鳞状上皮细胞,少量脓细胞,,则说明标本不合格,需从新采集。对气性坏疽、淋病及白喉等感染，涂片革兰氏染色可提供早期诊断。痰液的原始标本涂片革兰氏染色，可协助选择主要病原菌。在涂片中找到脓细胞大量聚集的地方出现的细菌，根据机体吞噬细胞对病源菌有防御反应，聚集并吞噬病源菌，因此被脓细胞包围或吞噬的细菌提示是主要病源菌。经过各个流程的质量控制和优化，结合细菌培养需要时间的客观规律，以达到WTO对临床微生物实验室倡导的快速诊断提出的细菌检验分级和限时报告制度。1、初报：两小时内报告原始标本镜检结果。2、预报：24小时或次日早晨报告初步培养结果及标本直接药敏试验结果。3、结果报告：细菌系统鉴定结果和细菌纯化后药敏结果，三天内完成。现代医学和微生物学发展迅速，我国的临床微生物检验也逐渐与国际接轨，开展快速检测细菌抗原等快速试验，建立微生物实验室与临床科室的快速通道，加强微生物检验医师与临床医师的密切工作关系，有助于快速初步诊断的建立。