肺结核咯血的诊断与治疗

肺结核咯血的诊断与治疗

曲陆平

曲陆平（黑龙江省哈尔滨市胸科医院黑龙江哈尔滨150056）

【中图分类号】R521【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)03-0153-02

【关键词】肺结核咯血诊断治疗

咯血是肺结核常见急症之一，是喉部以下呼吸道、气管、支气管、肺部等出血。伴随着咳嗽经口腔咳出者，其发生率占20％～90%，大量咯血可造成窒息或严重失血性休克，但病人多死于窒息，而非失血本身。肺结核病人咯血其主要原因是病灶侵蚀血管，造成血管的损伤，因受损伤血管的大小及其损害的程度不同，咯血量的多少不等。轻者仅痰内带血丝或血块，重者如结核空洞内动脉瘤破裂，可引起致命性大咯血或窒息死亡，是肺结核严重的急症，现分述其病因、具体表现与处理方法。

1临床资料

1.1一般资料自2007年～2009年共收治肺结核咯血患者60例，其中男42例，女18例，年龄20～65岁，平均年龄41岁，肺结核病史1～20年。初次咯血患者35例，既往有小咯血史者13例，有大咯血史者12例。所有病例经X线、痰菌及细胞沉降率检查，均为继发性肺结核。

1.2临床特点咯血前病人常有咽喉部发痒、胸内发热等自觉症状。咯血的特点是随咳嗽咯出和痰液相混，呈鲜红色或暗红色，为弱碱性反应。当大量咯血时，病人连声咳嗽，整口咯血，含较多泡沫成分。出血凶猛时泡沫会明显减少。短时间内咯血量可达200～600ml以上。咯血病人主要体征在出血侧胸部能听到水泡音，这对于临床判断是哪侧肺部出血有一定的帮助。

1.3辅助检查胸部X线检查对明确肺部病灶的部位、性质和范围有重要帮助，如结核性咯血，一般平片就能明确诊断。检查方法有：胸部透视、平片、体层摄影、支气管造影等。对于暂不能搬动的大咯血病人。最好在床边摄片。在进行上述X线检查方法仍不能明确诊断时，可根据患者的病情和经济承受能力选择做胸部CT、磁共振(MR)、数字减影血管造影(DSA)等特殊检查。慢性结核病人，如长期反复间断性咯血，可以造成不同程度的贫血，血红细胞及血红蛋白都降低，因此应随时检查血象。另外，对那些反复咯血不止者，应行血小板计数、出血时间、凝血时间测定。也可进行束臂试验及血块收缩时间测定。

1.4鉴别诊断

上呼吸道出血是指鼻、咽、喉出血，下呼吸道即气管、支气管、肺的出血称为咯血，两种出血都有咳嗽动作而咯出血液，或由鼻腔流出血液，容易互相误诊。上消化道即食管、胃出血为呕血，咯血与呕血时血液都从口中吐出，俗话统称为“吐血”，非医务人员所谓的“吐血”包括了咯血与呕血，二者的病因与出血的部位完全不同。咯血时病人的面色苍白，呼吸加快，咯血继续不止，可以诊断为咯血休克；反之，咯血时病人面色紫绀，呼吸停止，咯血突然停止，则诊断为咯血窒息。使医生、护士都应掌握与熟记鉴别要点，即咯血病人表现白脸，有气(有呼吸)，继续咯血，是咯血休克；反之，咯血病人表现黑脸(紫绀)，无气(无呼吸)，咯血停止，是咯血窒息，在3～5s内就可做出快速的诊断，分秒必争的进行抢救。

2治疗

不论咯血时间的长短与咯血量的多少，都必须采用和首先采用的止血治疗，为咯血的常规治疗。

2.1心理治疗

医护人员对咯血病人应当进行心理治疗与心理护理，首先必须作耐心的解释工作：说明咯血经过治疗后可以很快停止对身体只是暂时的影响；咯血病人常常精神紧张，出现害怕与恐惧情绪，会使血压升高，加剧咯血，解释安慰工作，可使病人情绪平静而促进止血；人体自身具有止血功能，加上止血药物等的治疗，任何出血都可以停止。经过心理治疗还不能解除紧张情绪的病人，可以酌情给与镇静药物治疗，帮助缓解病人的紧张，并能促进病人安静休息与睡眠。

2.2休息治疗

中量以上的咯血时，应绝对卧床休息；最好取出血的一侧向下卧位，头部转向一侧。保持这种体位有利于血的咯出，并防止血液流向健侧肺部而引起的病灶播散。如出血侧一时难以确定时，则可取平卧位。但绝对不能取坐位、半坐位或头高位，以防止体位不当而导致咯血窒息发生。

2.3营养治疗

中量以上咯血需要补充丰富的营养物质，才能提供骨髓造血所需的原料。咯血病人的营养主要从食物中摄取，应当选择食用富含营养的食物，特别是含蛋白质与铁多的食物。病人在咯血期间应进食温热饮食，温度高的饮食可以促进咯血。

2.4药物治疗

2.4.1常规止血药一般包括抗纤维蛋白溶解止血药与作用于血管、血小板止血药两类。由于肺结核咯血发生主要是肺内病变导致血管受损所致，而出凝血机制障碍引起的咯血则极为少见。因此在临床垂体后叶素为肺结核大咯血最常用的药物。通过减少肺循环血流量及肺血管收缩而起止血作用，一般用10单位加入25％葡萄糖40～60ml缓慢静脉注射(10分钟以上)，止血效果迅速。也可用10～20单位加入5％葡萄糖液500ml中静滴，但止血效果不如静注明显。

2.4.2非常规止血药近年来非止血药用于治疗难治性肺结核咯血日益广泛。这是因为：对用安络血、止血敏或脑垂体后叶素等常规止血药治疗无效或效果不佳而反复发作的难治性咯血，开辟出新的治疗途径。可较好地防止用常规止血药可能使血液粘稠度增加、形成血栓或加重窒息的问题。对忌用脑垂体后叶素咯血合并高血压、冠心病、妊娠的病人特别适合。

2.4.3其他药物用甲氰咪胍200mg口服，8h1次，可治疗肺结核所致复发性咯血。其作用机制是阻断H2受体、拮抗组胺的血管扩张作用，有助于血管收缩而止血。另有人报告灭滴灵对支气管扩张与肺部感染引起的咯血效果较好，实验证实灭滴灵具有促凝及对抗肝素的作用。

3讨论

慢性肺结核病病人在一定程度上受气候变化的影响，咯血多见于秋季，其次为春季，再次为夏季，冬季最少。因而发生咯血有季节上的差异。咯血者并非都是肺结核恶化，肺结核好转期间，甚至已钙化的病人亦可咯血，所以咯血的原因和机制较为复杂。肺结核病人咯血时因失血过多而致死者较少见，但由于咯血窒息而致死者并不少见。因此，掌握对大咯血窒息的预防与抢救措施非常必要。

参考文献

[1]叶启标，张子彤.现代临床整体序贯急诊救护治疗学.北京：军事医学出版社，2003.

[2]谢惠安，阳国太，林善梓，等.现代结核病学.北京：人民卫生出版社，2000.

[3]孙传兴.临床疾病诊断依据治愈好转标准.第2版.北京：人民军医出版社，1998.

[4]慈书平，王福军，张理义.心律失常与相关疾病.南京：江苏科学技术出版社，2000.