改良前外侧入路进行人工髋关节置换术应用分析

改良前外侧入路进行人工髋关节置换术应用分析

李向涛

李向涛

（义马煤业集团总医院骨科河南义马472300）

【摘要】目的：探讨采用改良前外侧入路进行人工髋关节置换术的优势和疗效。方法：回顾性分析自2010年01月至2015年01月采用改良前外侧入路行人工髋关节置换术的106例患者，评估改良前外侧入路手术的安全性。其中人工股骨头置换术42例，全髋关节置换术64例。结果：本组均获得随访6～43个月，平均29.4个月。X线片显示假体位置正常，无假体松动及脱位，无假体周围骨折。术后髋关节功能按Harris评分标准评定：优83例，良23例。结论：改良前外侧小切口入路行人工髋关节置换治疗股骨头坏死、股骨颈骨折等疾病具有创伤小，结构破坏小，出血少，恢复快，疗效确切等优点。

【关键词】改良前外侧小切口；髋关节置换术

【中图分类号】R684【文献标识码】B【文章编号】1004-6194（2015）01-0192-02

随着经济及医疗技术的发展，人工髋关节置换手术已经成为应用最广、疗效最佳的人工关节手术。近年来，随着假体设计不断改进，关节假体使用寿命的延长，人工髋关节置换在临床的应用也明显增加。在保证现有远期疗效的前提下，缩短手术时间、更少软组织损伤、更快的术后恢复，成为现代微创髋关节置换的理念。2010年1月～2015年1月，我科采用改良前外侧小切口入路人工髋关节置换术治疗股骨头坏死、股骨颈骨折106例，临床疗效良好，现报告如下

1资料与方法

1.1一般资料106例患者均为本院2010年1月～2015年1月行人工髋关节置换术的病例，其中男42例、女62例，年龄55～76岁，平均62岁，其中31例31髋为股骨颈骨折、9例9髋为原发性骨性关节炎、66例66髋为股骨头无菌性坏死；

1.2手术方法采用全麻或硬膜外麻醉，将患者置于侧卧位，患侧向上。用标志笔分别标记出大转子前、后缘和尖端，在大转子前、后缘中点沿股骨轴线划一中线，沿此中线在大转子尖端以远1.5～2cm处做标记，以标记做中点，与股骨长轴成30°做切口，切口从前下向后上方延长，长6～10cm，分离皮下组织，暴露阔筋膜，沿股骨长轴中心线顺纤维方向切开阔筋膜，拉开阔筋膜，暴露大转子和臀中肌。屈髋、内收、外旋髋关节，沿大转子尖端上4cm由前向后将臀中肌和股外侧肌的前侧1/3纵型电切剥离，即可显露前侧的关节囊。外旋下肢暴露并切除前侧关节囊，脱位关节，根据术前测量行股骨截骨。与髋臼前后方分别放置Hohmann拉钩，暴露髋臼，切除残余的前方关节囊并环行切除髋臼盂唇及圆韧带残端，显露髋臼圆韧带窝。为使髋臼杯旋转中心下移及内移，先将圆韧带窝磨平，平行髋臼横韧带，用髋臼锉确定方向依次打磨髋臼，直至髋臼锉差不多与横韧带相吻合，恰位于韧带内。用髋臼锉打磨髋臼至软骨下松质骨，以骨面均匀渗血为刚好。选择髋臼大于臼锉2mm的臼杯，以外展45°和前倾15°置入，根据需要可加入髋臼螺钉1～2枚固定。股骨髓腔扩髓：屈曲、内收、外旋下肢，置入Hohmann拉钩暴露股骨近端，用盒型骨刀紧靠大粗隆侧开孔，并保留盒型骨刀内松质骨备用。最重要的器械是能将股骨近端抬高的股骨抬高器，使股骨颈残端露出伤口外，直视下扩髓。股骨扩髓时最容易发生扩髓器放置偏后及内翻，使股骨颈后部皮质变薄，导致股骨假体安放偏后及偏内翻。因此扩髓前应尽量抬高股骨上端，髓腔锉可偏前、紧贴大转子，由梨状肌窝处进入。髓腔锉打磨髓腔至术前测量的尺寸，植入假体试摸，活动髋关节，评估髋关节周围软组织张力，如无需调整，植入同样规格的全髋假体，近端植入自体开孔时松质骨颗粒，并予以打压填实。生理盐水冲洗切口、止血，放置引流管，缝合剥离的臀中肌和股外侧肌，逐层缝合阔筋膜、皮下和皮肤。我们基本选用生物型假体。

1.3观察指标

术后随访1年，对患者进行Harris髋关节功能评分，满分100分，>90分为优，80～89分为良，70～79分为尚可，<70分为差。观察比较两组患者术中出血量、切口长度、手术时间，术后并发症情况。

2结果

本组患者手术时间50～100min，平均60min。术中出血100～300ml，平均205ml。术后引流量30～150ml，平均50ml，所有切口均一期愈合，无血管和神经损伤，无静脉血栓形成等并发症，术后及随访拍X线片外展角及前倾角度良好，无脱位及假体周围骨折、假体柄断裂、松动下移等并发症。随访12～48个月，优83例，良23例。

3讨论

3.1切口比较传统切口>15cm，近年报道微创切口<10cm。简单实用的手术入路不仅省时，而且减少了手术风险，降低了成本。Smith-petersen切口能使髋关节充分显露,减少髋关节后脱位，曾被认为是最安全髋关节手术入路。其缺点是切口从髂翼前1/2外缘切断阔筋膜张肌、臀中肌的附着，创伤大,失血多。郭瑞峰[1]研究认为后侧入路会对股圆韧带和坐骨韧带两个关节囊稳定结构和梨状肌、闭孔内外肌、股方肌等肌肉造成破坏，同时外展肌群的破坏使外展无力，外旋肌和内旋肌对抗的肌力平衡被破坏，髋关节后方抗脱位和内旋的阻力减少，使得术后脱位率较前外侧入路大大增高。，我们总结出这套前外侧入路，手术从臀大肌和阔筋膜张肌进入，仅切断臀中肌和臀小肌的前1/3及前侧的关节囊。对外展肌群、外旋肌群损伤较小，并保留后侧的关节囊，从而达到微创人工髋关节置换目的。切口由前下斜向后上，便于在牵开器保护下，减少皮肤牵张力，进行股骨侧操作也十分方便。对于肥胖者取侧卧位，重心作用有助于减少组织遮挡。股骨假体安装后，近端植入自体开孔时松质骨颗粒，并予以打压填实，可以减少术后髓腔渗血、促进早起骨长入。手术缺陷：对臀中肌破坏较大，易造成臀上神经损伤[2]。测量臀上神经各末梢分支至股骨大转子上缘中点的距离：男性臀中肌内侧平均5.78±1.46cm,外侧平均6.01±1.26cm。手术入路的安全区为表识：术前:以大转子外铡最凸点为圆点，该点与髂嵴垂直连线上的9cm处为半径作一弧线，该线即为臀上神经最下支的体表投影，弧线与大转子外侧最凸点之间的扇形区域即为安全区。术中:以大转子尖为圆心,该点与髂嵴垂直连线上的5cm处为半径作一弧线，弧线与大转子尖的扇形区域为安全区。安全区内无重要血管神经分布，在此区内撑开臀中、小肌肌纤维显露髋臼不会损伤臀上神经。兰宝金等临床应用200余例，均未发生髋关节外展功能障碍，效果良好[3]。

3.2并发症分析

3.2.1人工关节松动、脱位髋臼假体的正确定位与安放尤为重要应用髋臼横韧带作为参照标志来判断患者本来的髋臼前倾角，使髋臼假体平行韧带，个体化地确定臼杯的位置。术者也可以通过髋臼假体与横韧带的相对位置来评价臼杯深度和高度。应用这一韧带作为解剖标志指导臼杯的安装，首先需要充分显露髋臼，能够清楚地直视韧带。然后平行韧带用髋臼锉确定方向依次打磨髋臼，直至髋臼锉差不多与横韧带相吻合，恰位于韧带内。目的是通过韧带和残留的盂唇，确定髋臼杯的位置，使其与患者个体原始的前倾角和外展角相匹配。这种理想的臼杯位置可以很好地恢复髋关节的旋转中心，并可最大限度地将功能活动范围控制在臼杯的中部。目前应用生物型、陶瓷对陶瓷人工关节假体已成为主流。因为骨水泥难以对假体提供长期稳定支撑，固化时产生的聚合热导致菲薄的内侧壁骨坏死，造成远期的骨水泥碎屑可能诱导骨溶解，出现假体松动。陶瓷对陶瓷人工关节假体低磨损率，从而骨溶解低发生率。只有一些高龄患者、严重骨质疏松患者、一些特殊假体如肿瘤人工关节才考虑使用骨水泥型假体。

3.2.2做好围手术期的预防、治疗。做好对老年患者基础病的治疗及对坠积性肺炎、肌肉萎缩及关节功能障碍、人工关节感染、下肢深静脉血栓的预防。

综上所述，前外侧入路进行人工髋关节置换术对患者的创伤较小，术中出血量少，手术时间短，髋关节功能恢复较好，美容效果好，临床上值得推广应用。

参考文献：

[1]郭瑞峰.全髋关节置换术后脱位原因及防治.中国实用医刊杂志，2010，37(3)：24-26。

[2]ThornhillTS,Themini-incisionhip:proceedwithcaution.Orthopedics,004,27(2).193-194。

[3]兰宝金陈玲珑殷林等。髋关节外侧入路安全区的解剖定位与临床应用。《解剖科学进展》2002年第2期146-148页。