应用德尔菲法和层次分析法构建重症监护室护理管理质量评价标准体系

应用德尔菲法和层次分析法构建重症监护室护理管理质量评价标准体系

蒋文春温贤秀顾凤娇

（四川省医学科学院·四川省人民医院四川成都610072）

【摘要】目的：构建一套科学、规范且符合重症监护室护理管理工作实际的管理质量评价标准，为提升重症监护护理管理质量提供实践依据。方法：以Donabedian的“结构—过程—结果”三维质量评价模式为理论基础，采用德尔菲法专家咨询法、层次分析法确定各个指标的权重，形成重症监护室护理管理质量评价标准体系。结果：形成的重症监护室护理管理质量评价标准体系包括一级条目3项，二级条目7项，三级条目50项，专家积极系数、权威程度和意见协调程度均较好。结论：形成的重症监护室护理管理质量评价标准对监护室护理管理工作提出了明确要求和质量标准，能有效提升重症监护室护理管理质量和服务水平。

【关键词】重症监护室；护理管理；质量；评价标准

【中图分类号】R471【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2018）34-0033-03

ApplicationofDelphiMethodandAnalyticHierarchyProcesstoEstablishtheEvaluationSystemofNursingManagementQualityofIntensiveCareUnitJiangWenchun,WenXianxiu,GuFengjiao.

SichuanAcademyofMedicalScience,SichuanProvincialPeople’sHospital,SichuanChengdu610072,China

【Abstract】ObjectiveToestablishasetofmanagementqualityevaluationstandardsthatarescientific,standardized,andconsistentwiththeactualintensivecareunitcaremanagementwork,andtoprovidepracticalbasisforimprovingthequalityofcriticalcarenursingmanagement.MethodsBasedonDonabedian's"structure-process-result"three-dimensionalqualityevaluationmodel,theDelphimethodexpertconsultationmethodandanalytichierarchyprocessareusedtodeterminetheweightofeachindex,andthequalityevaluationstandardsystemforintensivecareunitnursingmanagementisformed.ResultsThequalityevaluationstandardsystemofnursingmanagementinintensivecareunitwasformed,including3first-levelitems,7second-levelitems,and50third-levelitems.Theexpertpositivecoefficient,authoritylevelanddegreeofcoordinationweregood.ConclusionsThequalityevaluationstandardofintensivecareunitnursingmanagementhasestablishedclearrequirementsandqualitystandardsforintensivecaremanagement,whichcaneffectivelyimprovethequalityandservicelevelofintensivecareunitnursingmanagement.

【Keywords】Intensivecareunit;Nursingmanagement;Quality;Evaluationstandard

重症监护室（ICU）是对急危重症患者进行抢救治疗和护理的特殊场所，ICU的护理管理质量直接影响着患者的生命安全[1]，如何对ICU护理工作进行全面、科学、系统的管理和评价，是当前管理者关注的重点[2]。层次分析法(AnalyticalHierarchyProcess，AHP)是将与决策总是有关的元素分解成目标、准则、方案等层次，在此基础上进行定性和定量分析的决策方法[3-4]。本研究以Donabedian的“结构—过程—结果”三维质量评价模式为理论基础[5-6]，采用德尔菲专家咨询法、层次分析法确定评价标准各层级条目的权重值，形成科学、规范的ICU护理管理质量评价标准体系，为提升ICU护理管理质量提供实践依据。

1.研究方法

1.1成立研究小组

研究小组由5人组成，其中高级职称2人、副高级职称2人、主管护师1人；硕士研究生3人、本科学历2人。主要负责整个研究的全过程。

1.2半结构式访谈

课题组自制开放式问卷，采用方便抽样法，选择四川省三级综合医院护理部主任2名、ICU主任1名、科护士长1名、ICU护士长3名以及护理骨干2名进行访谈。访谈围绕工作重点、难点、监控项目等内容展开，为课题开展提供循证依据。

1.3德尔菲专家咨询法

1.3.1函询专家的选择按照自愿原则，选择省内以及成都地区三级综合医院护理部主任、副主任、ICU护士长、ICU专科护士为函询专家。入选标准：（1）在医院护理管理、ICU管理、ICU临床护理工作至少10年，具有ICU管理或临床工作经验；（2）职称：副高级及以上（研究生、博士生可放宽为中级职称）；（3）学历：大专及以上；（4）对本研究具有较高的积极性。最终共邀请到四川省护理专家15人。主任护师10人，副主任护师5人；具有研究生学历6人，本科生学历8人；硕士生导师5人。

1.3.2函询表的制定函询表分为调查说明信、专家基本信息、调查问卷3个部分。调查问卷内容为ICU护理管理质量评价标准体系框架，包括一级条目3项，二级条目11项，三级条目49项。问卷采用Likert5级评分法，请专家按照“非常重要”“重要”“一般重要”“不太重要”“不重要”的程度对问卷条目的重要性进行评分，对一级条目按照所占百分比进行权重赋值，二三级条目权重赋值采用Likert5级评分法。

1.3.3函询实施方法本研究共进行2轮问卷函询，方式采用问卷星的形式。每轮函询时间为2周。对每轮函询条目重要性赋值均数≥3.5，变异系数≤0.25的条目予以保留，其余条目进行删除或修改。函询结束后，根据专家意见对各级条目进行删除、合并、修改，同时对各级条目重要性赋值及权重赋值进行数据的统计学整理与分析。

1.4层次分析法确定权重的步骤[7-8]

（1）建立层次结构模型，包括目标层、准则层和指标层。本研究中的目标层为ICU护理管理质量评价标准；准则层为3个，即结构、过程、结果，指标层为7个二级指标，见图1。（2）构造判断矩阵，通过各指标重要性赋值均数，利用分值的两两比较确定Saaty标度。假设Zij、Zik为某一评价方面中任意两个指标的重要性分值。规定如下：若0.25＜Zij-Zik≤0.5，Zji比Zik稍微重要，Saaty标度取3；若0.75＜Zij-Zik≤l.0，Zji比Zik相当重要，Saaty标度取5；若1.25＜Zij-Zik≤l.5，Zij比Zik强烈重要，Saaty标度取7；若1.75＜Zij-Zik，Zij比Zik极端重要，Saaty标度取9；如差值在两个尺度之间，则Saaty标度为2，4，6，8。据此原则，构造出判断矩阵，并根据AHP法的求解步骤进行。（3）权重的确立各级指标归一化权重系数及组合权重的确立。根据判断矩阵，求出各指标的初始权重系数和组合权重系数，利用yaah软件，先计算初始权重系数，再计算计算归一化权重系数，利用概率乘法原理计算组合权重。（4）一致性检验。一致性检验公式为CR=CI/RI，通常认为，CR＜0.10时，判断矩阵基本符合随机一致性指标。

1.5资料整理与分析

数据结果采用SPSS21.0统计软件进行整理与分析，采用均数、标准差、变异系数、专家积极系数、专家权威程度进行分析和描述。其中，专家积极系数用问卷有效回收率表示，专家意见协调程度用变异系数表示；专家意见权威程度用重要性赋值均数表示。

2.结果

2.1专家意见权威程度和积极系数

专家意见权威程度是用权威系数Cr表示，是专家熟悉系数Cs和判断系数Ca的均值，Cr=（Cs+Ca）/2，在本研究中，第一轮函询中，专家权威系数为0.842，第二轮函询中，专家权威系数为0.863。以Cr≥0.70为可接受信度，表明专家权威程度高。专家意见积极系是专家参与本次研究意愿强度的反应，在本研究中，第一轮函询问卷有效回收率为100%，提出建议的专家比率为73.3%，第二轮函询问卷回收率为100%，提出建议的专家比率为40%，专家系数较高，专家积极性较好。

表1专家意见权威系数表

2.2专家意见协调程度

专家意见协调程度用变异系数（CV）表示，变异系数越小，表示专家意见分歧程度越小，专家意见越统一。本研究中两轮函询结果中，各级条目的变异系数在0.0596～0.2476，变异系数≤0.25可以认为函询条目可信，专家协调程度较好，本研究中，可以认为专家意见协调程度较高。

2.3专家函询的主要修改建议

在第一轮专家函询问卷回收后，根据专家意见和建议，考虑到评价标准的完整性和层次逻辑性，将二级条目“制度”、“流程预案”、“人员职责”、合并为“制度职责”，将其下的三级条目“ICU感染管理制度”“ICU消毒隔离制度”、“ICU抢救工作制度”、“ICU患者转入转出制度”删除，合并为“重症医学科护理工作制度”；增加三级条目“专科护士配备比例”、“重症医学床位占医院总床位的比例”、“保洁员的培训管理”。为突出过程监管，将“呼吸机相关肺炎”、“中心静脉置管相关血流感染率”删除，纳入二级指标“质量管理”中，并增加“保护性约束率”。

在第二轮专家函询问卷回收后，将三级条目“有重症医学科护理工作流程及应急处理预案”撤分为“有重症医学科护理工作流程”及“有突发事件的应急处理预案”，增加“护理人员经过ICU专业理论和技能培训考核合格、对重症患者压疮发生率统计分析”。经过两轮函询后，最终形成一级条目3项，二级条目7项，三级条目50项见表6。

2.4层次分析法结果

2.4.1建立层次结构包括目标层、准则层和指标层。本研究中的目标层为重症监护室护理管理质量评价标准；准则层为3个，即结构、过程、结果，指标层为7个二级指标。见图1。

图1层次分析结构图

2.4.2一级指标、二级指标权重及一致性检验结果专家函询后，一级指标结构、过程、结果重要性赋值分别为4.467、4.667、4.553，且意见高度一致(CR=0.0516)。根据Saaty标度确定方法，构造一级指标矩阵见表2。

二级指标权重值在0.1958～0.6667之间，最低为设施设备、最高为业务管理、仪器设备。一致性检验CR值在0.000～0.0516之间，均小于0.1，表明专家的判断矩阵一致性较好见表3、4、5。

3.讨论

3.1函询过程的科学性和函询结果的可靠性分析

本研究严格按照德尔菲专家函询的过程进行两轮专家函询，第一轮函询问卷有效回收率为100%，提出建议的专家比率为73.3%，第二轮函询问卷回收率为100%，提出建议的专家比率为40%，专家系数较高，专家积极性较好。两轮专家函询权威系数分别为0.842、0.863，专家意见权威程度较好。变异系数在0.0596～0.2476，说明专家意见协调程度较高，意见一致。此外，课题组和函询专家小组成员都长期从事ICU临床护理或护理管理工作，具有丰富专业工作经验或管理经验，熟悉ICU的业务工作重点、工作风险和管理难点，能从不同角度、不同层面对ICU的护理工作进行客观评价。

3.2重症监护室护理管理质量评价标准的有效性分析

构建的ICU护理质量管理评价标准体系共有一级条目3项，二级条目7项，三级条目50项。一级条目中，过程质量评价权重比重最高为0.4934，符合在全面质量管理的基础上更加注重过程管理和环节质量控制的持续质量改进理论[9]。二级条目包含制度职责、人力资源、设施设备、业务管理、质量管理、风险监测，能客观反映ICU护理质量评价的内容和要求，能较全面的评价ICU的护理质量，这也与国内其他学者相关研究较为一致[10-11]。而根据三级条目重要赋值情况，医护人员的急救知识技能、ICU的院内感染控制、重要管道的非计划拔管的预防是ICU护理质量管理的重要环节。

3.3重症监护室护理管理质量评价标准的构建有助于监护室护理工作的持续改进

一直以来，对ICU护理人员的培训重视专业知识、急救技能、高新技术的学习和掌握。国家对ICU的规范要求、学科建设基本要求和指南了解不够深入，对影响质量的因素掌握不全面，导致工作中存在不足和风险。本研究紧密结合国家对重症监护室的基本要求、学科建设指南及综合医院评审标准等，构建ICU的护理管理质量评价标准，有助于一线护理人员及护理管理者全面了解国家对ICU专科的相关要求、用标准规范和指导护理行为，保证ICU的护理质量。同时通过全面分析质量评价结果，促进护理质量的改进，达到质量的常态化管理，促进护理质量的规范化、科学化发展[12-13]。

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