1例左侧基底节区脑出血伴糖尿病并发腹泻患者的护理

1例左侧基底节区脑出血伴糖尿病并发腹泻患者的护理

于雪梅黄艳陈芹胡艳娟刘瑾周海婷

于雪梅黄艳陈芹胡艳娟刘瑾周海婷

（苏州九龙医院江苏苏州215000）

【摘要】目的：左侧基底节区脑出血伴糖尿病的患者术后给予持续肠内营养，易出现并发症，预防并发症的发生与术后及时有效的护理密切相关。本文总结了1例左侧基底节区脑出血伴糖尿病并发腹泻患者的护理经验。方法：通过胃肠营养护理、机械通气护理、镇静护理做好预防误吸；血糖的监测与控制；患者出现腹泻后做好营养液的储存、序贯治疗、更换肠内营养剂以及皮肤护理。结果：经上述措施，患者病情好转出院，出院时患者神志清楚，可发声，自主睁眼，左侧肢体自主活动，右侧肢体肌力1级。结论：左侧基底节区脑出血伴糖尿病的患者术后给予持续肠内营养，易出现并发症，术后护理的及时有效可以预防并发症的发生。做好预防误吸，血糖监测与控制以及出现腹泻后采取护理措施及时有效，对术后患者的恢复极为重要。

【关键词】左侧基底节区脑出血；糖尿病；腹泻；护理

【中图分类号】R473.5【文献标识码】B【文章编号】1007-8231（2018）31-0246-03

高血压脑出血是神经外科常见的严重疾病，其致死率和致残率非常高，重症患者大多需要手术治疗，患者术后往往处于高代谢的应激状态，且伴有意识障碍，易出现营养不良，导致各类并发症，严重影响患者预后[1]，伴有糖尿病尤为突出。肠内营养有助于维护肠道黏膜的屏障功能，促进胃肠功能的恢复，减少毒素与细菌易位，降低肠源性感染的发生率，使营养物质的吸收、代谢更符合生理过程，改善患者的预后[2]。腹泻是肠内营养最常见并发症，既加重病情延长病程，增加患者经济负担，又造成医疗资源浪费，也加大护理人员工作量。腹泻严重会对患者产生不良影响，包括肛门及肛周皮肤反复受大便刺激出现失禁性皮炎，增加患者身心痛苦，影响肠内营养治疗效果，造成体液和营养素丢失脱水引起电解质紊乱、肾衰竭甚至死亡等。因脑出血患者其自身免疫力低、营养物质丢失快，很容易造成体内平衡失调，所以保持肠道内营养的平衡非常重要。预防鼻饲肠内营养液并发症对脑出血的治疗尤为重要。2018年2月，我们收治1例左侧基底节区脑出血伴糖尿病并发腹泻的患者，经精心治疗与护理，患者好转出院。现将护理体会报告如下。

1.临床资料

患者女，69岁。因“突发头痛伴剧烈恶心呕吐1小时”于2018年2月11入院。头颅CT提示患者左侧基底节区脑出血。入院诊断为左侧基底节区脑出血、糖尿病、高血压。入院时，患者浅昏迷，刺痛睁眼，不能发声，刺痛左侧肢体定位，右侧肢体过伸，GCS评分2+1+4=7分，双瞳等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。患者既往有糖尿病病史，多年高血压病史，自行服药控制，效果不详，未正规治疗。入院后急查头颅CTA示左侧基底节及丘脑血肿，血肿破入脑室系统，急诊全麻下行神经内镜下颅内血肿清除术+侧脑室外引流术。术后第2天，遵医嘱进行肠内营养；查胸部CT示双下肺感染，遵医嘱予以抗感染治疗。术后第3天，经皮气管切开术。术后第9天，胸部CT示肺部感染较前加重，遵医嘱改用抗生素继续抗感染治疗。术后第21天，患者腹泻。术后第25天，患者腹泻较前明显好转。术后第37天，患者腹泻较前明显加重，予以暂禁食，静脉营养。术后第40天，患者无腹泻。术后第42天，胸部CT示肺部感染较前明显好转。术后第47天，封闭气切口。术后第61天，患者出院，出院时患者神志清，可发声，自主睁眼，左侧肢体自主活动，右侧肢体肌力1级。

2.护理

2.1误吸的预防

误吸是指来自胃、食管、口腔或鼻的物质从声门进入呼吸道的过程，这些物质包括食物、分泌物、胃内容物、细菌、血液等。神经外科患者，特别是重症患者，由于病情严重常伴有意识障碍，患者因咳嗽反射减弱、吞咽反射障碍、留置鼻饲管、气管插管、气管切开等因素易引起误吸。发生误吸时，会使患者呼吸功能障碍，缺氧加重，脑损害和脑水肿更加严重，引起肺部严重并发症和早期高病死率。因此，误吸的预防非常重要。

2.1.1胃肠营养护理患者术后第1天，遵医嘱床边给患者盲插鼻肠管后再留置胃管。使用纽迪希亚制药有限公司生产的复尔凯肠内营养输注泵24小时持续恒速输注肠内营养液；口服药物经胃管鼻饲。给患者输注的营养液不进行加温，直接给患者鼻饲。床头抬高30～45度，有利于预防误吸和呼吸机相关性肺炎的发生。该患者浅昏迷，拔管评分为12分，不配合，取得家属同意后，给予保护性约束，预防患者非计划性拔管。给患者做基础护理时，妥善安置胃管、鼻肠管，防止不慎拉出管道。给患者吸痰时，动作轻柔，使用200mmHg的负压，防止强烈刺激引起患者剧烈咳嗽导致胃管、鼻肠管脱出。每班检查胃管、鼻肠管的刻度，防止管道滑出。鼻饲营养液前用50ml注射器测量胃内残余量，每4小时回抽胃内潴留情况。给患者输注肠内营养液前后用40ml温开水冲管，持续肠内营养时每4小时用温开水40ml脉冲式冲洗管道，保持管道通畅，防止管道堵塞。该患者住院期间未发生胃潴留，肠内营养耐受良好。

2.1.2机械通气护理患者术后回室遵医嘱予机械通气，在给患者吸痰时，按需吸痰，动作轻柔，使用200mmHg的负压，防止强烈刺激引起患者剧烈咳嗽导致胃管、鼻肠管脱出。使用100mmHg的负压进行声门下吸引。每天三次使用复方氯已定漱口液对患者进行口腔护理，注意口腔内黏膜的情况，及时清除口咽部分泌物，防止感染。每4小时监测气囊压力，气囊压力保持25～30cmH2O。接触患者前后洗手。每2小时给患者翻身、拍背。

2.1.3镇静护理患者术后回室使用机械通气，期间出现人机对抗，遵医嘱使用生理盐水50ml加右美托咪定0.4mg静脉泵入。该患者意识障碍，浅昏迷，GCS评分2+1+4=7分，使用CPOT评分进行镇痛镇静评估，维持患者浅镇静，每日对患者进行唤醒。患者于术后第7天停机械通气，停镇静药物泵入。

2.2血糖的监测与控制

肠内肠外营养指南指出糖尿病患者给予营养支持时，应严密监测血糖，根据血糖变化调整营养液的输注速度及胰岛素的用法与用量。肠内营养输注速度影响血糖的波动，同时血糖波动的大小直接影响肠内营养能否顺利进行及患者的预后[3]。糖尿病患者因手术创伤使胰高血糖素分泌增多，胰岛素分泌相对不足，可引起血糖增高，易导致高渗性昏迷和酮症酸中毒[4]。护理该患者时应密切注意观察病人的神志变化，有无酮症酸中毒的先驱症状。遵医嘱监测指尖血糖q4h，患者血糖超过12mmol/L时，遵医嘱予生理盐水50ml加胰岛素50u根据血糖调节泵入。2小时后再复测血糖，动态调整胰岛素泵入的速度。每6小时晃动装有胰岛素的注射器，避免胰岛素附着在注射器的壁上影响疗效。控制该患者的血糖在5～12mmol/L。患者在使用胰岛素注射泵的同时还要注意低血糖反应，注意患者有无出现烦躁、面色苍白、大汗、脉速等症状。患者出现指尖血糖＜3.5mmol/L时立即汇报医师，遵医嘱予对症处理。该患者住院期间指尖血糖控制合理。

2.3腹泻护理

营养支持目前临床上首选肠内营养，常应用于脑出血伴糖尿病患者术后的营养支持。但肠内营养易出现胃肠道并发症，包括恶心、呕吐、腹胀、腹泻等，其中腹泻的发生率为20～40%。

2.3.1营养液的储存营养液如果受污染对患者会造成潜在的危险，引起肠内营养相关性腹泻，尤其是免疫力低下及老年患者[5]。护理此患者时，加强营养液的管理，低温储存已开封的营养液，放在2～6℃的冰箱内冷藏。及时弃掉已开封超过24小时的营养液。给患者鼻饲时，护士严格执行无菌操作，注射器、营养泵管等一次性物品专用，避免反复使用，24小时更换。定期更换胃管、鼻肠管。此外，预防、控制感染最重要的环节是注意手卫生，因此，在给患者进行鼻饲时严格执行手卫生。

2.3.2序贯治疗腹泻多为肠道不耐受引起，但急停肠内营养和突然开始肠内营养同样刺激肠道。肠内营养速度由起始量20ml/h开始，根据该患者耐受情况，12小时后以40ml/h泵入，24小时后以60ml/h泵入。患者术后第21天出现腹泻，停止加量，肠内营养以60ml/h泵入，观察12小时，患者无缓解，暂停肠内营养12小时，12小时后以20ml/h开始肠内营养，再观察36小时，患者腹泻较前缓解，肠内营养以40ml/h泵入，观察48小时后，患者腹泻逐渐好转，肠内营养以60ml/h泵入，术后第25天，患者腹泻较前明显好转。术后第27天，患者解出成形便。术后第37天，患者腹泻较之前明显加重，遵医嘱暂禁食，给予肠外静脉高营养治疗。12小时后给予肠内营养，以20ml/h泵入，观察12小时，患者腹泻缓解，肠内营养以40ml/h泵入，48小时后肠内营养以60ml/h泵入。术后第42天解出成形便。

2.3.3更换肠内营养剂持续腹泻的患者，可以考虑使用混合型膳食纤维，含可溶性和不可溶性6种膳食纤维。混合型膳食纤维，首选康全力或者能全力。而康全力可溶性膳食纤维占80%，不可溶性膳食纤维占20%；能全力可溶性膳食纤维占47%，不可溶性膳食纤维占53%。营养液的渗透压高也会引起腹泻，康全力渗透压为225mosm/L，能全力渗透压为300mosm/L。患者术后第21天、第37天出现腹泻，遵医嘱将肠内营养液由能全力改为康全力。康全力是纯大豆蛋白可以减少肾脏负担，平稳血糖，促进肠蠕动，可以维护肠屏障，双向调节腹泻与便秘。

2.3.4皮肤护理糖尿病患者本身皮肤病变及神经病变较为常见，如合并腹泻，患者肛周皮肤受潮湿和粪便侵蚀，加上擦拭的机械刺激，易引起肛周皮肤失禁性皮炎，增加患者精神和肉体上的痛苦。该患者分别于术后第21天到第25天、术后第37天到第40天出现腹泻，在此期间，给患者取侧卧位，肛周皮肤用清水清洗，再用质地柔软的毛巾蘸干。每次便后即刻清洗，保持皮肤清洁干燥，清洗时操作轻柔，以免用力擦洗导致皮肤损伤，遇到患者有皮肤损伤时用生理盐水进行清创。打开卫生棉条包装，将末端的棉线拉出，棉条外面涂上石蜡油，一手暴露肛门，一手戴薄膜手套将棉条塞进肛门4～6cm，露出的棉线固定在肛门周围。待局部皮肤干燥后，将3M伤口保护膜直接喷涂于肛门周围皮肤，数秒种后，保护剂会自然形成一层保护膜，此伤口保护膜可以防摩擦、防水，有效保护肛门周围皮肤，免受粪水的侵袭和损害，同时避免了频繁的冲洗或擦洗带来的机械性刺激[6]。由于伤口保护膜没有酒精成分，即使接触破溃皮肤，患者也不会出现疼痛。每隔2小时给患者翻身1次，严密观察肛周皮肤和棉线，出现大便污染或者棉条脱出，立即给予清洗，重复以上操作；没有污染时每隔6～8小时清洗、更换、喷涂一次。经过精心的护理，该患者术后第27天、第42天解出成形便，未发生失禁性皮炎。

3.小结

左侧基底节区脑出血伴糖尿病的患者术后给予持续肠内营养，易出现并发症，术后护理的及时有效可以预防并发症的发生。做好预防误吸，血糖的监测与控制以及出现腹泻后采取护理措施及时有效，对术后患者的恢复极为重要。经上述措施，患者病情好转出院，出院时患者神志清，可发声，自主睁眼，左侧肢体自主活动，右侧肢体肌力1级。

【参考文献】

[1]彭信贤，李春华，钱佳栋.早期肠内营养对高血压脑出血术后重症患者的疗效观察及护理对策[J].护士进修杂志，2017，32(15):1410-1412.

[2]李衡，汪勤.早期肠内营养支持治疗对急性重症脑出血患者预后和营养指标的影响[J].齐鲁护理杂志，2015，21(23):93-94.

[3]黄晓萍，韩婷，陶花，等.医护人员对糖尿病患者肠内营养血糖管理认知的调查分析[J].北京医学，2014，36(7):602-605.

[4]孔春兰，包新慈.胃癌伴糖尿病病人术后早期肠内营养的护理[J].肠外与肠内营养.2015，22(2):127-128.

[5]郑秋兰，张传来，范定容.ICU患者肠内营养相关性腹泻护理的研究进展[J].护理管理杂志，2017，17(9):640-643.

[6]钱惠玉，徐文亚，翁亚娟.3M伤口保护膜联合造口护肤粉在治疗失禁性皮炎中的应用[J].现代临床护理，2012，11(8):34-35.