经皮脊柱内镜技术经椎间孔入路治疗腰椎间盘突出症的研究新进展

经皮脊柱内镜技术经椎间孔入路治疗腰椎间盘突出症的研究新进展

陈拓

陈拓

（广西梧州市人民医院，骨科；广西梧州543003）

摘要：腰椎间盘突出症已成为当前临床最常见的脊柱疾病，该疾病给患者带来的腰部和下肢疼痛，会严重影响患者的正常生活，因此腰椎间盘突出症的治疗一直是临床关注焦点。目前腰椎间盘突出症的治疗方法很多，中医和西医均具有效果理想的保守治疗方法，但临床发现仍有10%~15%的腰椎间盘突出症患者需要进行手术治疗。传统开放性手术由于创伤大、术后恢复慢以及术后并发症多等缺点已经被经皮脊柱内镜技术所取代，经皮脊柱内镜技术不仅手术创伤小、手术时间短，术后患者恢复也快，本文为了进一步提高认识腰椎间盘突出症的临床疗效，对经皮脊柱内镜技术的入路方式研究新进展作一综述。

关键词：经皮脊柱内镜技术；椎间孔入路；腰椎间盘突出症；新进展

1.经皮脊柱内镜技术发展历程

1975年国外学者Hijikata在髓核摘除术中应用外侧间接减压成为了经皮脊柱内镜技术发展的开端[1]，在随后的1982年Schreiber的国外学者利用在椎间盘后外侧置入的工作套管[2]，通过改良脊柱关节镜视野完成减压，逐渐形成经皮脊柱内镜技术。但在当时由于操作视野有限，因此具有较大的手术风险。随着临床对经皮脊柱内镜技术的不断深入研究，终于在2003年THESSYE系统初步问世，经皮脊柱内镜技术的适应症范围得到扩大、减压方式变为彻底，受到临床医学的广泛认可和关注。我国是在2008年开始接触脊柱内镜系统[3]，近10余年经过不断的深入研究和实践，经皮脊柱内镜技术成为了我国治疗腰椎间盘突出症发展最快的技术。

2.腰椎间盘突出症现状

腰椎间盘突出症是在1934年被国外学者首次提出[4]，该疾病是因患者的腰椎发生退行性病变或受到外力作用致使腰椎间盘综合征的发生，常见的腰椎间盘综合征包括腰椎间盘变形、纤维环破裂及髓核突出等，该疾病会因为上述综合征引起腰腿部疼痛，从而严重影响人们生活健康。

腰椎间盘突出症有椎体型和椎管型两大分型，其中椎体型包括前缘型和正中型[5]，一般不会引起临床症状。而椎管型包括中央型、旁中央型、侧型、外侧型和极外侧型，均会引起临床症状，其中中央型位于椎管正前方，髓核突出范围大，常导致神经广泛受压、刺激硬膜囊，易引起腰部、下肢及大小便等症状；旁中央型位于椎管中央偏外侧，易引起马尾神经症状；外侧型位于行走神经根外侧，突出物主要表现为脱出形态；极外侧型又包括椎间孔内型和外型[6]，其中椎间孔内型突出物会对孔内神经节造成压迫，因此会出现剧烈的根性疼痛症状。

3.经椎间孔入路新进展

目前经皮脊柱内镜技术经椎间孔入路治疗包括YESS（Yeungendoscopyspinesystem）和TESSYS（ThomasHooglandEndoscopySpineSystems）两种[7]，YESS的适应症包括病变部位在椎间隙、髓核组织极外侧突出及盘源性腰痛反复治疗无效的患者。YESS主要操作方式是让患者取俯卧位，利用C型臂透视机对病变部位定位并标记，确认后进行麻醉、穿刺操作，当穿刺针推进到Kambin安全三角处时会感受到阻力，此时取切口并摘除病变髓核组织，缝合并关闭切口。

THESSYS的适应症要比YESS的适应症范围广，游离型、脱出型、椎间孔狭窄、盘源性腰痛等患者均可获得很好的疗效。THESSYS主要操作方式是让患者取俯卧位，同样利用C型臂确认病变部位并进行标记，确认后在C型臂透视下进行穿刺，穿刺成功后建立工作通道，依次置入椎间孔镜工作工具。利用髓核钳取出突出髓核组织，行神经根硬进膜囊减压，再使用射频对纤维环进行修补重建，完成后退出工作系统并关闭切口。

4.经皮脊柱内镜技术经椎间孔入路的临床效果

有国内学者对150例腰椎间盘突出症患者行YESS技术治疗后的临床有效率为96.7%[8]；有国内学者分别使用YESS和TESSYS技术治疗腰椎间盘突出症患者发现，YESS技术治疗的150例患者优良率为87.5%，TESSYS技术治疗的51例患者优良率为88.4%[9]；有国内学者对行经皮脊柱内镜技术经椎间孔入路治疗的123例患者进行随访，发现其优良率为95.7%[10]。

5.经皮脊柱内镜技术经椎间孔入路的局限性

目前随着对经皮脊柱内镜技术的深入研究，其应用局限性已越来越小，但仍存在适应症、操作能力要求高及射线危害三大局限性。由于建立的椎间孔镜工作系统空间较小，手术时要有医患沟通这一过程，因此椎间孔镜不适用于腰椎滑脱、中央椎管狭窄及精神障碍等患者；同时因为操作医师需要在狭小空间进行精细化操作，例如髓核摘除操作等，肯定需要医师具备解剖学知识、穿刺技巧、镜下操作技术等能力，另外还需要医师具备充足的临床经验才能进一步减少手术风险；经皮脊柱内镜手术射线暴露较多，会对患者造成不同程度的辐射危害，国际放射防护委员会已经对行经皮脊柱内镜手术经椎间孔入路治疗的腰椎间盘突出症患者的最大射线量作了明确确定，即患者眼睛能承受的最大射线量，因此射线危害也为经皮脊柱内镜技术的应用带来一定局限性。

6.经皮脊柱内镜技术经椎间孔入路治疗的并发症及预防方法

神经根损伤、椎间隙感染、复发是经皮脊柱内镜技术经椎间孔入路治疗的常见并发症。神经根损伤的发生率约在13%左右[11]，如果神经根损伤程度较轻，一般患者多出现一过性神经感觉功能障碍，如果神经根损伤程度较重，患者术后还会表现出四头肌麻痹、足下垂等临床症状，严重时还会引起永久性神经功能障碍，因此医师在手术操作时应规范操作、选择适宜的工作套筒、掌握过硬的操作技术是减少神经根损伤发生率的关键。椎间隙感染的发生率较低，约在0.8%左右[12]，患者一旦发生椎间隙感染不仅处理难度大，还需要承受巨大的治疗痛苦，有学者提出术中合理运用生理盐水及庆大霉素联合冲洗可有效降低椎间隙的感染风险。临床报道称经皮脊柱内镜技术经椎间孔入路治疗的腰椎间盘突出症患者复发率约在2.5~8.5%之间[13]，主要是因为病灶清除不彻底、手术时间点把握不好、术后未遵医嘱等原因造成，加强规范手术操作、熟练掌握手术技巧、术后给予患者指导能有效防止疾病复发。

7经皮脊柱内镜技术经椎间孔入路治疗的展望

微创理念已成为当前手术治疗的新趋势，该理念不仅体现出了良好的发展前景，也更容易被患者接受，目前临床最常用的YESS和TESSYS技术均具有创伤小、时间短、恢复快等优点，这也是经皮脊柱内镜技术经椎间孔入路治疗广泛应用的原因。并且临床对经皮脊柱内镜技术的研究仍未停止，其治疗方式还在创新，适应症范围还在扩大，受益患者还在不断增多。有国内学者研究对TESSYS技术进行改良[14]，使用改良后的BEIS技术可对骨赘及钙化灶进行磨除，甚至能够对病变椎体后缘中央的骨赘物进行磨除，从而达到进一步减压的目的。也有国内学者研究将YESS和TESSYS技术相结合[15]，形成新型靶向技术，利用该技术可提高腰椎间盘突出症治疗的穿刺、摘除选择性，进一步降低了术后复发风险。另外随着导航辅助设备的发展、计算机技术的改革、内窥镜技术的创新、3D技术的不断运用，相结合将会进一步提高经皮脊柱内镜技术经椎间孔入路治疗的临床疗效，为更多腰椎间盘突出症患者带来福音。

参考文献：

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