(浙江大学医学院附属第二医院骨科四病区浙江杭州310000)
【摘要】报道一例骨肉瘤合并Gitelman患者的护理经验。护理要点为患者低钾血症、低镁血症治疗、护理及观察,骨肉瘤患者的护理要点及心理护理。经过精心的治疗与护理,患者病情稳定后转肾内科继续治疗。
【关键词】Gitelman骨肉瘤护理低血钾低血镁
【中图分类号】R473.6【文献标识码】B【文章编号】1007-8231(2017)29-0211-02
Gitelman综合征(GS)是一种常染色体隐性遗传病[1],1966年由Gitelman首次报道[2],常伴有低血镁、低尿钙,由SLC12A3基因突变导致其编码的肾脏远曲小管钠氯协同转运蛋白(NCC)功能失活,是一种遗传性失盐性肾病,临床表现为低血钾、低血镁、代谢性碱中毒、低尿钙和肾素-血管紧张素Ⅱ-醛固酮系统(RAAS)活化,但血压正常。GS发病率在1/1000~9/10000[3],其发病通常较晚,多在青春后期或者成年后发病。骨肉瘤合并Gitelman综合征在临床上较少见,因此在护理观察方面尤为重要.2016年8月我科收治了一例骨肉瘤并发Gitelman的患者,护理体会如下。
1.病例介绍
患者,男,22岁,因“右胫骨骨肉瘤术后6年伴皮肤反复破溃1年余”于2016年08月12日入院。右膝关节僵直畸形,步态跛行,小腿外侧可见约3×4cm的窦道形成,边缘皮肤坏死,创面渗液。8月13日患者危急值血钾2.73mmol/l,血清镁0.42mmol/l,主诉平时乏力,晕厥,偶有四肢抽搐,医嘱予口服联合静滴补钾治疗,血钾仍低波动在2.7~3.0mmol/l,请内分泌科及肾内科会诊,查24小时尿钾48.1mmol/24h;肾素活性(卧位)106.6uIU/mL↑、肾素活性(立位)291.5uIU/mL↑,血管紧张素无殊,肾内科会诊鉴别诊断为gitelman综合征[3],医嘱加强补钾计量并予口服联合静滴补镁治疗。术前复查血钾及血镁基本正常。
患者在8月23日在全麻下行右大腿截肢术。术后患肢残石膏帽固定,予抗感染、护胃、止痛、补钾治疗,术后伤口愈合好,病情稳定后予8月29日转肾内科进一步治疗。
2.护理
2.1术前护理
2.1.1安全护理:GItelman综合征主要表现为低血钾倾向[4],患者住院期间容易出现恶心、腹胀、食欲不振、便秘、四肢乏力、软瘫等症状[5],患者既往有晕厥史,肌肉抽搐,根据医院高危跌倒坠危险因子评估量表评分为5分,属于高危患者,护士向患者及家属告知预防跌倒的相关措施,床边及手腕带有警示标识,1小时巡视病房,家属24小时陪护,患者未发生跌倒坠床。
2.1.2正确留取标本:①24小时尿磷、钙、钾:指导患者及家属收集(从7点至次日7点)尿液放于封闭容器,混匀后留3~5ml置于干试管,写明总量,立即送检。②醛固酮—肾素:留取卧位,指导患者卧床6小时后抽取静脉血;留取立位,由于患肢不能负重,指导患者床旁站立2小时后留取醛固酮—肾素立位标本。
2.2术后护理
2.2.1生命体征的观察:术后24小时内严密观察患者意识、血压、脉搏、呼吸的变化,心电监护,每1小时记录一次,及时观察患者的面色,皮肤黏膜色泽,尿量,有无恶心,出冷汗,脉搏细速等休克早期症状,有异常及时通知医生。
2.2.2患肢残端的观察护理:术后为防止髋关节屈曲挛缩,患肢残端石膏帽固定抬高,石膏帽下方垫一软枕,减少棉被的遮盖,利于石膏的干固,观察伤口有无渗血、渗液,如有渗血,用记号笔在石膏上做好标记,每半小时观察渗出范围及颜色,及时通知医生。通过我们的观察护理,患肢残端伤口无渗出,石膏帽松紧合适,未出现石膏并发症。
2.2.3疼痛护理:患者术后切口痛及幻肢痛同时存在,通过“数字疼痛评估方法(NPRS)[6]评估,数字疼痛评分为3~4分,予氟比洛芬针及曲马多片治疗,指导患者听音乐放松肌肉分散注意力,经过多模式镇痛的方法,患者疼痛评分1~2分。
2.2.4自身形象紊乱:患者病程长,此次手术行右大腿截肢术,患者沉默寡言,不愿面对自身形象,影响术后生活质量。我们要协助患者适应身体外观的改变,正确的看待患者自身外观,适时调整心理状态,提高今后的生活质量[7]。
2.3低钾血症低血镁症的护理
遵医嘱口服补钾宜在饭后。静脉补钾原则:浓度不超过0.3%,速度不超过60滴/min,尿量>30ml/h,总量不超过6~8g/d.在补钾期间。我们在给患者补钾的过程中,尽量选择大静脉,减少钾离子对静脉的刺激,减少静脉炎的发生。硫酸镁要缓慢输注,每小时巡视患者,查看穿刺针局部有无渗液,在静脉补镁的过程中要监测血清镁及肾功能,防止补镁过快引起高镁血症。饮食要避免进食大量糖类,忌酒,忌暴饮暴食,指导进食含钾镁丰富的粮食蔬菜、水果:如荞麦、玉米、红薯、菠菜、芹菜、香蕉、番茄、小米、瓜仁、玉米、苋菜等。要密切观察肌力、尿量、心电图的变化,根据医嘱监测血钾的变化,避免电解质紊乱所致的扭转性室性心动过速及突发死亡[8]。治疗后血电解质正常,未出现并发症。
2.4健康指导
指导患者保持良好的心态,培养自己的兴趣爱好,多与他人接触,能积极看待自身疾病。坚持患肢的功能锻炼,髋关节的屈伸、外展、内旋锻炼,每日3~4次,每次10~20分钟。第四天石膏帽拆除后,协助患者取坐位,循序渐进。第5~6天,患者在护士及家属陪伴下扶双拐下床站立,逐渐行走。术后2周拆线,指导患者按摩、拍打残端,利于今后安装假肢。
3.小结
骨肉瘤合并Gitelman综合征临床上较少见,多数患者Gitelman综合征临床表现轻微,易被忽略。经过细心护理,在低钾血症出现时,避免忽略低镁血症的观察,加强电解质的监测,预防心律变化,落实好安全护理,用药安全管理,防止意外的发生。
【参考文献】
[1]NakhoulF,NakhoulN,DomanE,etal.Gitelman’ssyndrome:apathophysiologicalandclnicalupdate[J].Endocrine,2012,41(1):5357.
[2]GitelmanHJ,GrahamJB,WeltLG.Anewfamilialdisordercharacterizedbyhypokalemiaandhypomagnesemia[J].TransAssocAmPhysicians,1966,79:221·35.
[3]ShibliA,NarchiH.BatterandGitelman’ssyndromes:spectrumofclinicalmanifestationscausedBydifferentmutations[J].WorldJMethodol,2015,5(2):55-61.
[4]]Mathens,VenningM,GillhamJ.OutpatientmanagementofGitelman’ssyndromeinpregnancy[J].BMJCaseReport,2013:bcr2012007927.
[5]陈占玲,何灵杰,张秀薇,孙庆凯,李春华,孙晓玲,陈伟坤,黄秋霞,黄秀娟.一例Gitelman综合征患者临床资料与SLC12A3基因突变分析研究[J].中华内分泌代谢杂志.2015,?31(10):910-912.
[6]曲美岩.舒适护理对骨折术后患者不良情绪、疼痛及护理满意度的影响[J].中华现代护理杂志,2013,19(1):46-48.
[7]王永风.乳腺癌手术患者心理干预的临床观察[J].护理实践与研究.2009,6(5):101.
[8]RitterJM.Cardiacsafety,drug-inducedQTprolongationandtorsadedepointes(TdP)[j].BrJClinPharmacol.2012,73:331-4.