(解放军第一医院普外科甘肃兰州730030)
【摘要】蛇咬伤很常见,甘肃地区及周围以夏季高发,秋季散发,多为蝮蛇咬伤,毒性不强但仍有10%左右的受伤者可出现严重的并发症,如呼吸衰竭、肾衰竭、DIC、凝血障碍等。因此须在伤后尽可能的进行救治。护理的重点是:①观察生命体征;②患肢肿胀的程度、范围;③精神状态;④准确、及时的用药;⑤心理解压等措施。这是配合治疗成功的关键因素。
【关键词】蛇咬伤;护理救治;病情观察
【中图分类号】R473.6【文献标识码】B【文章编号】2095-1752(2018)16-0258-02
我国每年被毒蛇咬伤的人数约在30万以上,死亡率约为10%,甘肃地区多见蝮蛇咬伤,夏秋季节多发。被毒蛇咬伤机会较多的人群为农民、野外工作者和从事毒蛇养殖等工作人员。其具有发病急、病情变化快、易并发呼吸衰竭、急性肾功能不全、DIC等多脏器衰竭甚至死亡[1],收治后要立即给予抢救措施,积极救治。2016年—2017年我科共收治毒蛇咬伤患者32例,均为蝮蛇咬伤,出现严重凝血机制异常者3例,经积极抢救及精心护理,获得满意效果,现总结护理体会如下。
1.临床资料
1.1一般资料
32例患者中,男28例,女4例,年龄8/12~59岁,中位年龄42岁,咬伤部位:上肢21例,下肢10例,唇部1例,平均就诊时间6.5小时。所有伤肢均有程度不等的疼痛、肿胀,咬伤部位见“..”形伤口,伴周围水泡及血肿,自感胸闷、头晕、恶心症状,偶见复视,合并凝血机制严重异常者的重症患者3例,入院时有注射部位出血且凝集时间延长、患肢皮肤青紫瘀斑症状,予以抗蛇毒血清、止血等对症治疗,2~3日后并发上消化道出血并胸骨后疼痛,患肢及全身多处皮下瘀斑、注射部位不凝血症状,急查凝血功能出现凝血酶活时间延长,纤维蛋白原降解产物、D-2聚体数值上升。
1.2紧急处置
①局部处理立即清创,生理盐水、过氧化氢溶液(双氧水)或2%高锰酸钾溶液反复冲洗伤口,30分钟内就诊者自近心端向远心端螺旋困扎卡式止血带,或创口低负压吸引,以减少毒素吸收;②全身治疗静脉输入抗蝮蛇毒血清注射液,肌肉注射破伤风,口服季德胜蛇药片并给予抗感染治疗;③护理患肢制动低垂,持续冰敷24小时;每日观察伤口生长情况,定期观察生命体征、患者肢肿胀、末梢循环及伤口渗液、渗血等情况,指导患者饮食,适量摄入水份,疏导患者情绪,保证良好的治疗依从性。
1.3并发凝血机制异常
合并凝血机制异常者,轻微者可无明显的出血征象,严重者可合并操作部位、皮肤、黏膜、牙龈出血(呕血、咯血、黑便、便血等),定时观察和及时发现出血征象尤为重要,定时复查凝血功能、生化,观察凝血功能变化的趋势,结合临床出血情况,在给予抗蛇毒血清的基础上,同时给予补充血小板、纤维蛋白原、凝血酶、新鲜血浆、冷沉淀等处理。合并内脏出血,给予相应的对症处理。
1.4转归
治愈出院51例,好转出院7例,无死亡病例。
2.护理体会
2.1病情观察
①心电监护持续动态观察生命体征,并注意瞳孔及神志变化,低流量吸氧。血液循环毒素全身反应多在咬伤2~3小时出现,可有发热、胸闷、心慌、气短、恶心、呕吐等。重者出现皮肤黏膜出血、呕血、便血、尿血、鼻出血等,可有溶血性黄疸,还可出现心律失常、心肌损害、心力衰竭、急性肝肾衰竭甚至休克[2];②观察皮肤、穿刺部位、伤口有无出血,有无呕血、黑便和血尿、鼻腔或口腔黏膜出血,消化道出血时严格记录呕血和黑便的时间、性质、量。本组病例中3例出现了皮肤黏膜出血、呕血、便血及凝血机制异常,立即给予止血、抑酸、血浆置换等对症支持治疗后好转;③密切观察患肢皮肤温度、颜色、疼痛性质、肿胀范围、水泡及血肿变化,肢体关节活动情况;④观察尿液的颜色、性质、量,准确记录24小时出入量,及时查看各项生化监测指标并进行比对,为临床用药、维持水电解质平衡提供参考,有助于防止肾功能衰竭[3]。
2.2合并凝血机制异常的护理
①绝对卧床休息,遵医嘱及时准确给药,注射、穿刺时尽量选用型号较小的针头或留置针头,拔针后延长按压时间,直至不出血为止。各种治疗尽量集中进行或合并进行,减少穿刺次数;②保持床单元及病号服清洁、平整,翻身时动作轻柔,严禁拉扯拖拽或用力过猛;③禁食粗纤维、冷硬食物。④药物治疗后效果不佳或呕血量多且频次增加时,可协助医生行三腔二囊管压迫止血,内科治疗48小时以上仍持续出血者,做好手术准备;⑤遵医嘱去甲肾上腺素+生理盐水分次口服,硫糖铝、云南白药口服3/日。
2.3用药护理
①抗蛇毒血清该药是治疗毒蛇咬伤的特效药,是临床救治的关键,须早期(一般于24小时内使用)、足量、准确用药。使用前应做皮肤过敏实验,方法一般为抗蛇毒血清0.1ml+生理盐水1.9ml前臂内侧皮内注射,观察15~20分钟,皮丘直径≤2cm,周围无红晕及蜘蛛足者为阴性,可缓慢静滴观察15分钟,同时滴入地塞米松5~10mg,无异常后加快速度至40~60滴/min,症状较轻者1支,重症患者首次用2支或24小时内再酌情使用1~2支。皮试阳性者将蛇毒血清稀释20倍后,分数次做皮下脱敏注射,每次观察10~20分钟,首次注射0.4ml,若出现瘙痒、荨麻疹甚至支气管痉挛、水肿、血压下降等过敏症状时,立即停止注射。本组32例患者均未发生过敏反应;②破伤风抗毒素常规给予精致破伤风抗毒素1500U肌肉注射,注射前须行皮肤过敏试验,阳性者可用脱敏法注射。③可早期大剂量应用肾上腺皮质激素2~3天,如地塞米松10mg/d,可提高机体对蛇毒的耐受性,增加应激能力,抑制和减轻组织过敏反应和组织坏死,还可减轻炎症和中毒症状,抑制溶血,防止休克和血清反应[4];④凝血机制异常者遵医嘱及时准确给予止血剂,冷沉淀及新鲜血浆,止血剂必须按时、定量静脉注射,静脉输入血小板、纤维蛋白原、冷沉淀及新鲜血浆,注射前要常规给予地塞米松预防过敏,缓慢输注(15~20滴/分)15分钟后,观察患者无不适再加快输注速度至60滴/分,更换液体时要用生理盐水冲管,记录开始、加快滴速和结束时间,输注过程中加强巡视,发现患者不适应立即停止。
2.4伤肢护理
①局部伤口紧急处理后,每日换药1次,及时更换伤口辅料,若周围有水泡、血肿或皮肤张力过大时,可碘伏消毒皮肤后用1ml空针自水泡或血肿的侧下方进行抽吸,或用针头围绕伤口进行刺扎以减轻张力和疼痛;②患肢制动,抬高15~20°但不高于心脏水平,24小时内冰敷,也可用3%的硼酸湿敷以减轻水肿[5]。
2.5心理护理
患者多恐惧紧张,担心危及生命,护理人员要和蔼亲切,耐心细致的向患者及家属讲解治疗方案及疾病的预后,介绍其他治愈者的成功案例,消除其恐惧心理,增强战胜疾病的信心。治疗过程中多安慰、关心患者,详细介绍用药、饮食、活动方面的注意事项,使其更好的配合治疗。
2.6饮食护理
凝血机制异常伴消化道出血者禁食水,病情平稳后由流质无渣饮食—流质饮食—半流质饮食—软食直至普食进行过渡。饮食宜高营养、高热量、清淡无刺激,忌食坚硬、粗纤维、油腻、辛辣刺激、燥热食物,忌饮浓茶、咖啡等刺激性饮料,可多饮水,多食用西瓜、冬瓜等具利尿作用的饮食,以促进利尿排毒,并发肾功能受损者要给予低盐、低蛋白饮食,限制水纳摄入量。
3.健康指导
3.1功能锻炼
患者肿胀减轻后可由指(趾)关节开始活动,逐步增加至腕关节(踝关节),至肘关节(膝关节)及整个肢体,循序渐进,但不宜进行剧烈活动或重体力劳动。
3.2出院指导
向患者讲解发生蛇咬伤后的紧急救治方法:蛇咬伤后,立即用绳子、绷带甚至皮带、藤条等可利用的物品,自伤口上方的近心端将肢体进行捆扎,松紧适度(牵拉困扎带可上下活动1cm范围),每15~20min放松1~2min,以减缓毒素蔓延,有水源时可同时用清水或肥皂水反复冲洗伤口,同时不要惊慌奔跑,以免加速血液循化加快毒素蔓延。口腔无溃疡及破损者可用口将咬伤处血液吸出,直至吸出的血色由黑转红,初步处理后立即就医。野外作业时要穿戴好防护用品,袖口及裤管要扎紧,观察周围环境,也可在作业范围内喷洒防蛇药剂,增强自我防护意识,避免毒蛇咬伤。
【参考文献】
[1]张建波,赵晓东.北方地区蝮蛇咬伤后脏器损伤及凝血系统影响研究,CHKD博硕士学位论文全文数据库,2013,01.
[2]《黄家驷外科学》第五章第四节(3)毒蛇咬伤.
[3]饶素莉,白洁.126例毒蛇咬伤患者病情观察与护理体会[J].云南医药,2016,11(1):1006-4141.
[4]李素珍,赵翠梅,易珍华.蝮蛇咬伤患者的急救及护理[J].实用医药杂志,2011,12(12):R646.5.
[5]张晓丽.19例毒蛇咬伤的抢救及护理体会[J].新疆中医药,2014,2(3):835100.