玻璃体手术治疗孔源性视网膜脱离并发玻璃体积血的临床观察

玻璃体手术治疗孔源性视网膜脱离并发玻璃体积血的临床观察

叶炳林卢敏明国英

叶炳林卢敏明国英

（佛山市三水区人民医院528100）

【摘要】目的：探讨孔源性视网膜脱离并发玻璃体积血的发病原因、临床特点和玻璃体手术的疗效。方法：回顾性分析20例20只眼因孔源性视网膜脱离合并玻璃体积血接受玻璃体切割手术治疗患者的临床资料。结果：术中发现单独马蹄形裂孔13例，单独圆孔者3例，巨大裂孔者2例，马蹄形裂孔合并圆孔者2例。单独马蹄形裂孔均可见有桥状视网膜血管或者撕脱的血管，单独圆孔者均位于赤道部以后，裂孔周边可见明显断裂的血管。患者20例眼手术后均解剖复位。A组10例，术后视力0.1～0.3者2例，0.3～0.5者5例，>0.5者3例；B组5例，术后视力0.1～0.3者2例，0.3～0.5者2例，>0.5者1例；C组5例，术后视力0.3～0.5者1例，无>0.5者，0.1～0.3者2例，<0.1者2例。结论：玻璃体手术是治疗孔源性视网膜脱离合并玻璃体积血的有效方法，诊断明确后早期手术可以取得较好的预后视力。

【关键词】视网膜脱离玻璃体积血玻璃体切割术视力

【中图分类号】R774.1【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）16-0218-02

孔源性视网膜脱离并发玻璃体积血是临床常见的眼底病之一，但由于中度以上的玻璃体积血多不能看清眼底情况，这种情况下常需行玻璃体切割手术以明确诊断和恢复视力。我们对2011年1月至2013年6月通过玻璃体切割术治疗的20例20眼孔源性视网膜脱离伴玻璃体积血患者的临床资料进行了回顾性分析，现报告如下。

1对象和方法

1.1对象由我科进行玻璃体切割手术治疗确诊为孔源性视网膜脱离并发玻璃体积血患者20例20眼纳入分析。排除标准：视网膜血管性疾病、葡萄膜炎、息肉样脉络膜血管病变等引起玻璃体积血患者。其中男12例，女8例；左眼11例，右眼9例。所有患者手术前均行视力、直接检眼镜、间接检眼镜、裂隙灯显微镜、眼部B超、眼压等检查。3例术前能通过间接检眼镜部分看清眼底患者明确裂孔形状和裂孔位置，18例通过眼部B超明确视网膜脱离，另外2例因玻璃体出血严重未能探查到明显视网膜脱离波形。16例患者均表述初期有不同程度眼前黑影飘动、视力下降等症状，4例呈视力突然下降过程，无明显征兆。

1.2方法球后阻滞后行常规三通道切口。对玻璃体行分段切除，将玻璃体后皮质、基底部及周边部玻璃体切除干净，结合周边视网膜顶压法观察视网膜周边及锯齿缘1周，20例均发现有裂孔。重水展平视网膜后裂孔周围视网膜光凝2～3排。15例采用填充C3F8气体，5例填充硅油；填充硅油5例中3例联合单纯硅压术，2例联合环扎术。术后根据患者裂孔位置采用俯卧位或侧卧位。填充硅油者术后3月至6月取出硅油。术后1月、3月、6月定期复查患者术后视力（视力检查采用国际标准视力表）、眼压、眼底彩色照相等检查。

2结果

2.1眼底情况术中发现单独马蹄形裂孔13例，单独圆孔者3例，巨大裂孔者2例，马蹄形裂孔合并圆孔者2例。单独马蹄形裂孔均可见有桥状视网膜血管或者撕脱的血管，单独圆孔者均位于赤道部以后，裂孔周边可见明显断裂的血管。巨大裂孔者可见裂孔横跨3PD以上甚至1个象限视网膜，其上可见1条以上血管跨行。视网膜裂孔位置位于视网膜颞上方者12例，颞下方者3例，鼻上方者3例，鼻下方者2例。

2.2病程分组和术后视力患者20例眼手术后均解剖复位。根据玻璃体积血病程分为1个月内(A组)、1～3个月（B组）和3个月以上（C组）3个组。各组患者玻璃体手术后视力情况:A组10例，术后视力0.1～0.3者2例，0.3～0.5者5例，>0.5者3例；B组5例，术后视力0.1～0.3者2例，0.3～0.5者2例，>0.5者1例；C组5例，术后视力0.3～0.5者1例，无>0.5者，0.1～0.3者2例，<0.1者2例。

2.3术后并发症患者术后随访6～18个月，C组中1例术后3个月发生复发性视网膜脱离，经再次手术后视网膜平复，随访期间未见再次复发，所有病例未出现感染、继发性青光眼、并发性白内障等并发症。

3讨论

玻璃体积血是严重影响患者视力的常见眼底病之一。玻璃体积血常继发于其它视网膜病变，视网膜裂孔即是其主要原因之一[1]。由于该病造成玻璃体屈光介质的混浊，给眼底检查寻找出血原因带来很多困难。Tan等[2]报告在所观察的一组患者中有近一半的视网膜裂孔在手术前可以经间接检眼镜发现，其余只能在手术中发现。我们的观察发现只有3例术前可以通过检眼镜发现裂孔形状和位置，比例低于前者，可能的原因是我们所观察的对象均为中度以上较严重玻璃体出血，影响术前对眼底的观察。造成视网膜裂孔的主要原因是玻璃体牵引和玻璃体后脱离，Mitry等[3]研究显示，85%的原发性视网膜脱离伴有玻璃体后脱离和视网膜裂孔。玻璃体后脱离和视网膜裂孔形成过程中均会对视网膜造成相应刺激，随之出现的症状应该引起临床工作者的足够重视。本组资料中，80%患者均表述初期有不同程度眼前黑影飘动、视力下降等症状。Hollands等[4]研究结果提示，医务人员应该认真评价患者突然出现的飞蚊症，以确定是否存在潜在的玻璃体后脱离，对于不完全玻璃体后脱离的患者，有必要定期随访，对玻璃体牵拉视网膜引起视网膜裂孔的风险进行评估。张国明等[5]发现飞蚊症增多或者云团状飞蚊症，或者飞蚊症频繁出现伴随闪光感，是出现视网膜裂孔继发视网膜脱离的早期信号。我们的观察中视网膜裂孔以马蹄形裂孔为主，占75%，均伴有桥状视网膜血管或者撕脱的血管，3例单独圆形裂孔周边亦可见视网膜血管断端，可见视网膜裂孔引起的玻璃体出血的过程中，玻璃体对视网膜的牵拉是始动因素，而视网膜裂孔区域存在较粗大的血管是必要条件，这些血管破裂从而导致玻璃体出血。本组研究资料中，视网膜裂孔部位以颞上为主，符合以往对马蹄形裂孔发生部位多位于视网膜颞上方的观点[6]。Yeung等[7]研究发现，患者的预后视力与玻璃体积血的病程呈负相关，即玻璃体积血的时间越长，预后视力越差。随玻璃体积血时间的延长，玻璃体手术后患者视力呈下降趋势，在1～3月以内手术多能获得较好疗效，本研究中A、B组术后视力>0.3者分别为80%和60%，均高于C组20%。长期的玻璃体积血会造成视网膜毒性作用，并且更容易引起增殖性玻璃体视网膜病变和多发性裂孔，造成术后复发性视网膜脱离。

本研究发现玻璃体手术是治疗孔源性视网膜脱离合并玻璃体积血的有效方法，诊断明确后早期手术可以取得较好的预后视力。由于本研究来自回顾性资料，观察样本偏少，以上结论还需要前瞻性和大样本研究的证实。

参考文献

[1]魏文斌.玻璃体视网膜手术手册[M].北京:人民卫生出版社,2005:187.

[2]TanHS,MuraM,BijiHM.Earlyvitrectomyforvitreoushemorrhageassociatedwithretinaltears.AmJOphthalmol,2010,150(4):529-533.

[3]MitryD,SinghJ,YorstonD,etal.ThepredisposingpathologyandclinicalcharacteristicsintheScottishretinaldetachmentstudy.Ophthalmology,2011,118(7):1429-1434.

[4]HollandsH，JohnsonD，BroxAC，etal.Acute-onsetfloatersandflashes:isthispatientatriskforretinaldetachment?JAMA,2009,302(20):2243-2249.

[5]张国明,张少冲,曾键,等.硅油下玻璃体视网膜手术治疗复发性视网膜脱离.眼科新进展,2006,27(3):198-199.

[6]陈晓,金中秋.手术治疗硅油填觅眼的视网膜脱离.中国实用眼科杂志,2004,22(2):1024-1025.

[7]YeungL,YangKJ,ChenTL,etal.Associationbetweenseverityofvitreoushaemorrhageandvisualoutcomeinprimaryrhegmatogenousretinaldetachment.ActaOphthalmol,2008,86(2):165-169.