彩超诊断剖宫产术后子宫瘢痕妊娠一例

彩超诊断剖宫产术后子宫瘢痕妊娠一例

李素波曾桂红孔鑫

李素波曾桂红孔鑫

（玉溪市澄江县人民医院；云南澄江652599）

【摘要】剖宫产术后瘢痕妊娠（CSP）是一种特殊类型的异位妊娠，是剖宫产的远期并发症，医源性疾病。患者，女，36岁。超声诊断意见：多考虑剖宫产术后瘢痕妊娠。术后诊断：剖宫产术后瘢痕妊娠。在剖腹产率居高不下的现状下，早期做出瘢痕妊娠的诊断，有助于临床医生制定合理的治疗方案和充分评估风险。

【关键词】彩色多普勒超声检查；剖宫产术后瘢痕妊娠

CSP是指胚胎着床于子宫前壁峡部原剖宫产瘢痕处，是一种发生在子宫内的异位妊娠，是一种特殊类型的异位妊娠，是剖宫产的远期并发症，医源性疾病。由于早期诊断困难，CSP一旦继续妊娠或行人工流产，常引起大出血，甚至导致子宫破裂而行子宫切除。现将我科诊断的一例CSP病例报告如下：

1病例资料

患者，女，36岁孕足月产2子，第一胎顺产，第二胎剖腹产。本次停经41天，无不适，外院尿HCG阳性，超声检查：阴道超声检查提示宫颈部囊性暗区，怀疑宫颈妊娠来我院就诊。未做妇科检查急行超声检查，既往史：平素身体健康，13年前顺产一子，9年前剖宫产一子。辅助检查：尿HCG阳性，血HCG2780mIU/ml，血常规正常。超声所见：子宫前倾位，大小：8.5cm×5.8cm×5.1cm，体积稍大，宫壁回声均匀，宫内膜厚1.4cm，内膜线居中，子宫体部宫腔内未见确切的孕囊回声，于子宫下段剖腹产瘢痕部位靠近前壁处见0.5cm×0.6cm的孕囊回声，形态规整，周围血供丰富，其内可见一个0.2cm的似卵黄囊回声，见图1。双侧卵巢大小形态正常，双侧附件区未见明显异常回声。于子宫、直肠凹探及深约1.0cm的液性暗区，透声好，见图2。

超声诊断意见：多考虑剖宫产术后瘢痕妊娠。

随访结果：省第一人民医院住院治疗，治疗方法：采用甲氨蝶吟（MTX）保守治疗后，在做好充分术前准备的情况下，辅以超声引导监测下刮宫，清出物中见绒毛组织。术后诊断：剖宫产瘢痕处妊娠。病理诊断：血块及绒毛。

2讨论

受精卵种植在子宫体部宫腔以外部位的妊娠称为异位妊娠。CSP是一种特殊类型的异位妊娠，是指胚胎着床于子宫前壁峡部原剖宫产瘢痕处，妊娠物完全或部分位于子宫腔外，周围被子宫肌层及纤维瘢痕组织所包绕，孕囊与膀胱间子宫肌层菲薄，因此处无正常肌层和内膜，绒毛直接侵蚀局部血管，局部血流异常丰富，是一种非常危险的宫内异位妊娠。目前发病机制尚不明确，各种学说涉及最多的还是子宫内膜的损伤。

分类：Vial等提出CSP有两种类型：（1）绒毛种植在瘢痕处，不断向宫腔内发展，有时可持续至足月。（2）绒毛种植在瘢痕凹陷处并不断向宫壁内发展，被称做肌层内妊娠。肌层内妊娠早期即引起子宫穿孔、破裂、出血，如未处理可有大出血的危险。根据超声声像图表现大致分为三种类型：（1）单纯妊娠囊型（外生型）：子宫下段剖腹产切口处（峡部）膨大，典型病例可见妊娠囊，其内可见卵黄囊、胎芽及胎心搏动，孕囊较大时明显向膀胱方向凸出前方子宫肌层变薄，CDFI示孕囊旁可见较丰富的血流，频谱显示滋养血流来源于切口肌层。（2）混合回声包块型：子宫下段剖腹产切口处可见囊实混合型团块，以实性为主，子宫下段常见局部隆起，包块与膀胱间子宫肌层明显变薄，CDFI显示局部血流信号丰富，低阻血流为主。（3）部分位于宫腔型（内生型）：一部分孕囊位于瘢痕处，另一部分位于子宫下段宫腔，孕囊常变形，伸入瘢痕处的成锐角或孕囊被拉长。混合包块型者妊娠物有少部分伸入宫腔。

鉴别诊断：（1）滋养细胞肿瘤多在产后或葡萄胎清宫术后发生，可伴远处肺转移，双侧卵巢黄素化囊肿，子宫大，肌层弥漫回声不均，可见单个或多发无回声区，病灶内五彩斑斓的低速低阻血流，β-HCG水平异常增高，瘢痕妊娠β-HCG水平低于正常妊娠，瘢痕妊娠包块表现为包块周边低阻血流。（2）宫颈妊娠：宫颈管膨胀,宫体及峡部不大，宫颈内常有完整的孕囊，常为宫颈管内的偏心圆，宫颈内口闭合，胚胎组织不超过宫颈内口，宫颈外口部分扩张，宫体部宫腔空。（3）宫内妊娠难免流产或不全流产：多伴有阵缩痛，胚胎组织排入宫颈管内，则宫颈内口一定张开，妊娠物容易清除，刮出后出血就停止或减少，疼痛减轻，宫缩剂对止血有效。孕囊常为皱缩的不规则形，无胎心搏动，CDFI检测无血流信号，超声造影对该病的鉴别准确性高。

CSP早期临床表现不典型，36.8%患者基本无症状，38.6%患者有阴道出血，部分患者感到腹部不适或疼痛，只是在超声检查时偶然发现CSP。

超声检查简单、方便，是诊断CSP最常用的方法。目前大多数文献报道CSP的诊断都是依赖于超声，超声检查的诊断敏感度达85.5%。在剖腹产率居高不下的现状下，应该引起临床医生与超声医生的高度重视，超声医生应对本病有足够的认识，方可对不典型的超声声像图做出正确的判断。该病例妊娠囊典型，其内卵黄囊明显，阴道超声下清晰可见剖宫产切口，无宫腔操作，诊断难度不大，对于不典型或人流术后患者会给超声诊断带来难度，诊断体会如下：(1)有剖腹产史，因早孕伴阴道流血、难免流产或早期妊娠人流术中发生难于控制的大流血或人流术后持续阴道流血，血HCG持续增高或下降后有回升者，应高度警惕本病。(2)对于子宫下段包块偏向前壁且血供丰富、有剖腹产病史者，要倾向考虑该病，需要做进一步检查。(3)重视病史的采集。(4)建议尽可能采用阴道超声多切面检查，能提高早期检出率。（5）强调动态随访观察。（6）提高超声医生对本病的认识。早期、术前超声准确判断胚胎着床的位置，有助于临床医生制定合理的治疗方案和充分评估风险，保障临床及患者的安全。

参考文献

[1]蔡爱露，刘守君，主编.超声诊断疑难病例分析.第二卷.沈阳：辽宁科学技术出版社，2008,80-81

[2]袁岩，戴晴，蔡胜，吕珂，刘欣燕，金力，等.超声对剖宫产瘢痕妊娠的诊断价值.中华超声影像学杂志，2010，19（4）：321-324

[3]McKennaDA，PoderL，GoldmanM，etal.Roleofsonngraphyintherecognition，assessmet，andtreatmentofcesareanscarectopicpregnancies.JUltrasoundMed，2008，27（5）：779-783

图2阴道超声检查显示宫体部宫腔内未见孕囊