梅毒性心血管病的治疗

梅毒性心血管病的治疗

李金顺徐玉琴

李金顺1徐玉琴2（1黑龙江省医院150001;2中国人民解放军211医院150080）

【摘要】目的讨论梅毒性心血管病的治疗。方法根据患者临床表现结合检查结果进行诊断并治疗。结论单纯性主动脉炎应予以充分驱梅治疗以防止病情发展，治疗主要用青霉素，青霉素用量为(640-800)×104U，静脉滴注，共10～20天。

【关键词】梅毒性心血管病治疗

梅毒性心血管病是性传染病，系晚期梅毒侵犯心血管系统所致，常在初次感染后的5～25年内发病，男性多见。大多数为后天性，临床发病率较低。

梅毒性心血管病是由于梅毒螺旋体累及主动脉壁与冠状动脉而引起的心血管病变。当梅毒螺旋体进入主动脉壁的滋养血管后可发生梅毒性主动脉炎，最常累及升主动脉。其内膜常呈树皮样皱起，当病变涉及主动脉窦时可累及冠状动脉口并使其狭窄，甚至阻塞，导致冠心病的发生。如中层肌肉和弹力纤维破坏，主动脉壁逐渐变薄并进行性扩张，可导致主动脉瘤形成。当主动脉根部受损使主动脉瓣环扩大，瓣叶交界分开而产生主动脉瓣关闭不全。偶可侵犯心肌，发生树胶样肿。

一、诊断

(一)单纯性梅毒性主动脉炎

1.是梅毒性心血管病中最基本、发病率最高的类型。临床一般无症状，体征也缺乏特异性，因而并非最常见的临床类型。少数有胸骨后不适感，当引起主动脉扩大时，可闻及主动脉瓣区第二心音亢进，可伴有轻度收缩期喷射性杂音。

2.胸部X线检查可见升主动脉增宽，搏动增强，部分患者可见升主动脉线条状钙化，具有诊断价值。

3.超声心动图显示主动脉扩张。

4.梅毒血清试验阳性。其敏感性及特异性均高，具有诊断意义。

(二)梅毒性主动脉瘤

1.升主动脉瘤多见：其特点是无症状或较少症状而体征明显，故称为“体征性动脉瘤”。动脉瘤向前扩大，可引起右侧第1、2肋间局部隆起并有明显搏动。如向右扩张，可压迫上腔静脉、无名静脉，引起上腔静脉综合征即头颈部及上肢青紫、浮肿、胸壁静脉怒张等表现。压迫右支气管或右肺、可引起肺不张和反复肺部感染。右肺动脉受压可在局部闻及收缩期喷射性杂音。

2.主动脉弓部动脉瘤：因位于胸腔深处，即使较小也因压迫周围结构而早期出现明显症状，称为“症状性动脉瘤”。压迫食管可引起吞咽困难；压迫膈神经，产生呃逆或膈肌瘫痪；压迫左侧喉返神经引起声音嘶哑；压迫交感神经丛，引起一侧眼睑下垂，瞳孔缩小，面部无汗等交感神经麻痹(Homer综合征)征；压迫无名动脉开口处，可引起双上肢血压和脉搏改变；压迫左支气管及上腔静脉可分别引起相应症状。有时动脉瘤突然破裂而发生猝死。

3.梅毒性胸降主动脉瘤、腹主动脉瘤及主动脉窦动脉瘤少见。

4.胸部X线检查：发现局部主动脉膨出，搏动，线条状钙化及周围结构受压的征象等。

5.超声心动图检查：可显示扩大的主动脉瘤及瘤壁的钙化，并可测量其大小。

6.可行CT、磁共振显像及逆行主动脉造影，用于术前评估，对主动脉瘤进行精确的测量和诊断，与超声心动图比较能更明确瘤体的形态、范围及其与内脏、肾血管的关系。

7.特异性梅毒血清试验阳性。其敏感性及特异性均高，具有确诊价值。

(三)梅毒性主动脉瓣关闭不全

梅毒性主动脉瓣关闭不全最为常见，约占1/3病例。

1.症状：与主动脉瓣关闭不全程度相关。早期血流动力学障碍轻，可无症状，后逐渐出现心力衰竭。主动脉瓣大量反流还可使冠脉灌注压下降，冠脉血流减少，出现心绞痛。当合并冠状动脉口狭窄时，心绞痛的程度与主动脉瓣反流程度不相称，此时硝酸甘油舌下含服对缓解发作效果较差。

2.体征：心界向左下扩大，胸骨右缘第二肋间闻及响亮、高调舒张期吹风样杂音，向心尖部及左腋下传导，有时可伴舒张期震颤。大量反流的血液冲击正在开放的二尖瓣前叶，可导致功能性二尖瓣狭窄，产生Austin-Flint杂音。由于主动脉根部扩大，瓣环钙化，射血时形成主动脉瓣相对狭窄，在胸骨右缘第二肋间可闻及响亮的收缩期喷射性杂音，向颈部放散，可伴震颤，有时可闻收缩早期喷射音。主动脉瓣第二心音早期增强，晚期减弱或消失。严重反流时可出现明显周围血管征。

3.胸部X线检查：左心室增大，可呈靴型，升主动脉扩大，在收缩期和舒张期呈快速扩张和退缩显像。

4.心电图检查：左心室肥大，可有S-T段压低及T波低平倒置。

5.超声心动图检查：主动脉根部增宽，主动脉瓣环扩大，左心室扩大及主动脉瓣反流。

6.特异性梅毒血清试验阳性，其敏感性及特异性均高，可用于确诊。

(四)冠状动脉口狭窄

病变发生在冠状动脉口，临床表现是心绞痛，可伴随主动脉瓣关闭不全。

(五)心肌梅毒性树胶样肿

较少见，由于心肌局限性树胶样肿，可累及传导系统，引起不同程度的房室或束支传导阻滞。弥漫性病变极其罕见，可表现为进行性心力衰竭。

特异性梅毒血清试验阳性，可确诊。

对于其诊断，临床应结合病史、症状、体征、辅助检查，而特异性梅毒血清试验敏感性及特异性均高，具有确诊意义。常用的方法有FTA-ABStest(荧光梅毒螺旋体抗体吸附试验)与TPHA(梅毒螺旋体血凝试验)。

二、治疗

(一)病因治疗(驱梅治疗)

单纯性主动脉炎应予以充分驱梅治疗以防止病情发展，治疗主要用青霉素，青霉素用量为(640-800)×104U，静脉滴注，共10～20天。其他抗生素疗效较差，青霉素过敏者可用四环素、红霉素或头孢类，连续应用一个疗程。治疗时应注意：有时可引起治疗矛盾现象，即迅速发生瘢痕组织收缩，引起冠状动脉闭塞，主动脉瓣反流加重等严重后果。此外，治疗过程中注意可能出现赫氏反应，即在短时间内大量梅毒螺旋体死亡，产生内毒素，引起寒战、发热、头痛等症状，以及冠状动脉闭塞或动脉瘤破裂。

(二)心血管病治疗

出现心力衰竭、心律失常、心绞痛等时，采取相应内科治疗措施。

(三)手术治疗

对严重主动脉瓣关闭不全行主动脉瓣置换术。对主动脉瘤过大，产生压迫症状或有破裂危险者行主动脉置换术。对冠状动脉口狭窄者行冠状动脉口动脉内膜切除术或旁路手术。

参考文献

[1]陈灏珠（译）.心脏病学，北京：人民卫生出版社，2000.