合并肝硬化腹水的腹股沟疝无张力修补术远期观察

合并肝硬化腹水的腹股沟疝无张力修补术远期观察

刘新刚李慎玉潘杰

刘新刚李慎玉潘杰（内蒙古林业总医院普外科内蒙古牙克石022150）

【摘要】目的总结无张力疝修补手术治疗合并有肝硬化、腹水的腹股沟疝的经验。方法回顾性分析1999年11月至2003年11月采用无张力疝修补手术治疗的16例合并有肝硬化、腹水的腹股沟疝患者的资料。对手术前后的各临床、检查指标进行统计学对比分析。结果16例患者中，男性13例，女性3例，平均年龄(644-12)岁(37—85岁)。全部患者顺利治愈，无手术后并发症及肝昏迷发生。经手术前后对比，血浆总蛋白、血胆红素、凝血酶原活动度、凝血酶原国际标准化比值均无显著变化。清蛋白、球蛋白、白细胞计数三项指标手术前后对比差异有统计学意义(P均<O.05)。手术前后血浆清蛋白受手术和治疗影响较大(P=0.006)。术后全组获得随访，平均随访72.5个月(57—102个月)。随访期内无疝复发病例。无术后30d内死亡病例。患者远期死亡7例，病死率为43.8％。结论对合并有肝硬化的腹股沟疝患者无张力修补手术是可行的。手术后应注意清蛋白的变化并及时补充。手术后肝硬化及相关并发症仍会继续进展，远期预后不良。

【关键词】腹股沟疝肝硬化腹水

【中图分类号】R628【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）12-0052-01

1资料与方法

1.1一般资料本组16例患者，男性13例，女性3例。年龄37—85岁，平均(644-12)岁。全部为腹股沟区疝合并肝硬化患者。肝硬化病史5个月～30年。肝功能Child分级：A级4例，B级10例，c级2例。腹水患者8例，B超测定腹水量：1.0—4.0cm，其中4例患者有胸水。全部患者均有脾大(B超测定脾厚4.2—8.3cm，平均5.4cm)，部分患者伴有脾功能亢进。肝功能及凝血指标见表1。患者疝的情况：右侧8例，左侧8例。斜疝14例，裤形疝1例，股疝1例。选择性手术12例，因嵌顿急诊手术4例。疝缺损：6.0cm者2例，4.0cm者l例，3.5cm者3例，3.0cm者5例，2.5cm者2例，2.0cm者3例。

1.2治疗方法

1.2.1围手术期处理(1)休息可减少氧耗量,给予蛋白、低脂、高维生素及适量糖类的饮食;(2)腹水的治疗:根据腹水的量选择口服利尿剂、口服+静脉利尿剂、大量腹水放液等治疗方案。少量腹水予以限制钠盐和口服利尿剂治疗,中等量腹水患者在此基础上加用静脉利尿剂和白蛋白联合治疗,对于顽固性腹水患者予以放液,并予以白蛋白、利尿剂、多巴胺。同时应注意保持水电解质和酸碱平衡;(3)改善凝血功能,对于脾功能亢进及血小板低下的患者可输全血和血小板,根据情况给予抗纤溶止血药、凝血蛋白酶原复合物或纤维蛋白原。肝硬化患者由于免疫能力低下,容易并发各种感染,因此择期手术患者应术前一日开始应用口服抗生素,术前30min静脉应用抗生素直至术后7～10d伤口拆线。

1.2.2疝修补材料本组全部采用美国巴德公司生产的Mesh-Plug定型产品,包括一个网状伞形疝环填充物(网塞)和一张网状平片补片。

1.2.3手术方法麻醉以硬膜外为主，如凝血状态过差、肝功能严重异常或嵌顿急诊手术可考虑全身麻醉。腹股沟斜切口。切开腹股沟管找到疝囊，疝囊外游离至高位，显露腹膜外脂肪。尽量不打开疝囊。如为嵌顿疝，应切开疝囊探查内容物。还纳疝囊后，视疝囊缺损情况决定修补方法。(1)Bard网塞(PerFixPlug)填充式修补：将大小合适的网塞置入缺损处，以单丝合成线间断固定。然后予精索后放置片状补片，预留开口容纳精索。重叠缝合开口。补片周围固定在腹股沟韧带、耻骨结节、腹直肌鞘外缘及腹内斜肌。(2)Gore软组织补片(Mycro补片)Lichtenstein修补：先将缺损周围可以利用的组织(腹横筋膜、提睾肌缘)做简单的间断缝合。然后将补片放于精索后，连续缝合固定(与Bard补片的固定部位相同)。(3)锥形网塞填塞法：股疝修补采用单纯Bard锥形网塞填充股环口，固定2—3针即可。最后分层缝合腹外斜肌腱膜、皮下和皮肤。

1.3统计学方法

利用SPSSl1.0统计学软件对合并肝硬化腹水的腹股沟疝患者术前、术后的临床检查指标进行比较，结果用牙x-±s表示。计量资料采用t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

全部患者手术顺利，平均耗时70rain。术后切口I期愈合，切口无腹水漏出及感染。术后平均住院时间l0d(4—16d)。患者手术前后的生化及凝血和血常规检查结果见表l。至2008年5月本组患者平均随访72.5个月(57—102个月)。随访期间未发现疝复发病例。随访期内死亡7例，病死率为43.8％。2例分别于术后12和19个月因肝癌死亡，其余5例分别于术后36、48、53、65、72个月死于肝硬化相关并发症。随访期内本组病例无手术部位疝复发，但有3例新发生其他腹壁疝者(脐疝2例，手术1例；另一侧腹股沟疝1例手术)。本组病例在随访期间因肝硬化、腹水、低蛋白血症等继续内科药物治疗(部分患者有多次住院)。

附表完全引流和不完全引流患者肝功能恢复情况

分组例数GPT(U/L)GOT(U/L)

x-Sx-S

完全引流3948.243.844.940.1

不完全引流29112.9108.5137.7124.1

a两组GPT比较,t=3.09,p<0.05两组有显著差异

b两组GOT比较,t=4.18,p<0.05两组有显著差异

3讨论

一般疝的手术指征，外科医生多不难掌握。但当患者同时合并肝硬化、腹水时，应严格掌握手术适应证。对于肝功能为ChildA级者，疝手术对患者的影响不大。对于ChildB级者，可创造条件，在有准备的情况下手术。对ChildC级者，常因条件较差，除急症外医生多不敢冒险手术；若经过治疗纠正为ChildB级，也可按照ChildB级者处理。此时患者肝脏酶学指标可能在正常范围或接近正常，总蛋白正常而清蛋白偏低，凝血酶原活动度低，有少量腹水。可能因脾亢致使白细胞和血小板计数减少。如果患者胆红素升高不严重，低清蛋白血症能够利用补充的方法纠正，患者腹水可经过利尿治疗消失或减少。当患者的一般情况较好，近期无自发出血时即可考虑手术。本组1例65岁ChildC级患者，同时合并有糖尿病，经过积极的治疗总胆红素从244.3µmol／L降至51.2µmol／L，清蛋白从29.2g／L提高至35.0g／L，凝血酶原活动度从53％上升至84％。其在手术前后共用清蛋白210g。患者术后恢复十分顺利。嵌顿疝的无张力修补尚无共识，可有选择地开展无张力修补。但对于合并肝硬化、腹水的嵌顿疝，急诊松解嵌顿的手术是必须要做的，但要慎重选择修补术式。

参考文献

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[2]胡振雄，陈易人.腹水病人的术前监测及治疗／／何三光.中国外科专家文集.沈阳：沈阳出版社，1992：161-162.

[3]彭淑牖，王彬.腹水病人的营养治疗／／何三光.中国外科专家文集.沈阳：沈阳出版社，1992：168-169.