经尿道前列腺电切术后出血的原因及防治

经尿道前列腺电切术后出血的原因及防治

王长春

王长春

（重庆市铜梁区人民医院泌尿外科402560）

【摘要】目的：探讨经尿道前列腺等离子电切术（TURP）后出血的原因及防治措施。方法：回顾性分析2008年6月-2015年6月在我院行TURP术的766例良性前列腺增生症（BPH）患者的临床资料，其中35例发生了术后出血。结果：出血原因主要有患者自身基础疾病因素、手术因素、术后过早或过度活动、术后膀胱痉挛及导尿管因素等。其中静脉出血28例，小动脉出血7例。35例中26例经保守治疗而好转，9例再次行电切镜下止血，其中8例止血效果满意，有1例止血效果不佳，改为开放手术止血而死亡。结论：TURP术后出血是常见并发症，其原因是多方面的，充分的术前准备，术中止血彻底，术后早期发现并及时处理，可以减少或有效治疗TURP术后出血。

【关键词】良性前列腺增生症；经尿道前列腺电切术；术后出血

【中图分类号】R619【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2015）28-0150-02

Analysethecausesandpreventionofhemorrhageaftertransurethralresectionofprostate

Wangchangchun.

DepartmentofUrology,ThePeople,sRepublicHospitalofTongliang,Chongqing402560,China

【Abstract】ObjectiveToinvestigatethecausesandpreventionofhemorrhageaftertransurethralresectionoftheprostate(TURP)．MethodsAretrospectiveanalysiswascarriedoutin766cases，whowerebyTURPinourhospitalduringJun2008toJun2015．Amongthecases，35patientsdevelopedhemorrhageaftertheoperation.ResultsThecauseswerevaried,suchasoperationcorrelativefactor,excessiveexerciseandcystospasmaftertheoperation,theurinarycatheterrelatedfactors.Inthe35cases，28caseswerevenoushemorrhageand9casesweresmallarteryhemorrhage.26casesweresuccessfulbyconservativetreatment,suchasincreasingthedouchespeedandthetractionintensity.9caseswereacceptedthesecondaryhemostasisundercystoscop，and1casediedofexcessivelossofblood.ConclusionsHemorrhageisacommoncomplicationafterTURPoperation．Theoccurrenceofthiscomplicationiscloselyrelatedtomanyfactors．Thesufficientpreoperativepreparation,hemostasisthoroughlyintheoperation,timelydetectionandexpansiontreatmentcouldsignificantlyreducethebleedingvolume．

【Keywords】Benignprostatichyperplasia；Transurethralresectionoftheprostate；Postoperativehemorrhage

良性前列腺增生症(BPH)是泌尿外科老年男性患者的一种常见病、多发病，经尿道前列腺电切术（TURP）是治疗BPH的“金标准”[1]，在广大基层医院也已成为首选的手术方法。术后出血是其常见的并发症,严重时甚至危及患者生命，因此积极防治TURP术后出血尤为重要。2008年3月-2015年3月我院行了TURP术共766例，其中发生术后出血35例。现分析其原因，并探讨其防治措施，报告如下：

1.资料与方法

1.1一般资料

本院于2008年6月—2015年6月对766例良性前列腺增生（BPH）患者采用经TURP术进行治疗，共发生术后出血35例。患者年龄61～86岁，平均年龄73岁。合并高血压15例，合并糖尿病7例，慢性阻塞性肺疾病6例，膀胱结石3例，双肾积水2例，所有患者均有排尿困难、尿线变细、尿流无力、尿潴留等临床症状。手术切除前列腺组织重量64～105g，平均85g；手术时间45-96min，平均66min。

1.2术前准备

患者术前常规检查包括：血常规、尿常规、血型、凝血功能、肝肾功能、前列腺特异性抗原、电解质、心肺功能、心电图、胸片、泌尿系彩超等。术前常规给予患者口服非那雄胺片5mg，qd3～7天。高血压患者控制血压于140/90mmHg左右；服用"阿司匹林、华法林"等抗凝药的患者停药1周以上；慢阻肺患者术前给予吸氧、平喘、止咳、化痰等治疗，改善肺功能，使之能够耐受手术风险；糖尿病患者口服药物血糖控制不佳者通过胰岛素皮下注射，控制血糖在8.0mm/L以下；术前禁食、备血，术前晚灌肠。

1.3手术方法

采用腰麻+连续硬膜外麻醉，截石位，常规消毒、铺巾。采用德国Storz公司F26尿道电切镜及环状电极，进境后首先观察膀胱、输尿管开口位置、膀胱颈、精阜及前列腺增生情况，合并膀胱结石者先用钬激光碎石。于6点处开始，切割一条从膀胱颈至精阜的标志沟，深达前列腺外科包膜，以此为标志向两侧切除增生的前列腺组织，电凝止血。切除完毕后修剪前列腺尖部，彻底电凝止血，Ellik冲洗除切除组织。检查无明显出血点，留置F20或F22号三腔硅胶气囊导尿管，气囊注水30～50ml，常规生理盐水持续冲洗膀胱。

1.4出血表现

患者术后出现尿管引流液颜色逐渐加重，持续膀胱冲洗不畅，冲注射器加压抽吸可以抽出大量凝血块，患者有腹痛、腹胀、烦躁不安等不适。本组中有28例静脉出血。表现为冲洗液一般为持续性淡红色，加大冲洗液速度颜色好转明显。小动脉出血7例表现为冲洗液颜色鲜红，比较稠厚，表面有小气泡，阵发性加重，很快形成血凝块阻塞尿管，加大冲洗速度冲洗液颜色仍鲜红。

2.结果

本组35例TURP术后出血，28例静脉出血，小动脉出血7例。因高血压、糖尿病等基础疾病控制不佳者5例，术中止血不彻底16例，膀胱痉挛出血5例，术后便秘、咳嗽致出血6例，过早、过度活动致出血2例，导尿管滑脱1例。

26例患者经保守治疗而好转，处理措施有：通过镇定止痛、制动、调整牵引力度及方向、加大冲洗速度、使用止血药物、输血浆或全血增加凝血因子等。9例患者再次进手术室行电切镜下止血，其中8例止血效果满意，有1例止血效果不佳，改为开放手术止血而死亡。

3.讨论

良性前列腺增生（BPH）是泌尿外科老年男性患者的一种常见病、多发病，TURP目前仍是治疗ＢＰＨ的“金标准”，具有损伤小、适应证广、恢复快、疗效好等优点，在广大基层医院也已成为首选的手术方法。术后出血是TURP最主要的并发症之一，发生率约为３%～5%[2]。TURP术后出血的概念，按出血时间可分为近期出血和远期出血２种，近期出血是指术后1～7d的出血，远期出血是指术后7ｄ以上及更长时间后出现的出血。本组35例患者全部为近期出血。TURP术后出血常常会给患者带来严重的风险，处理不当甚至可能危及生命，因此必须引起高度重视。通过分析本组35例患者的临床资料，笔者总结出以下术后出血原因及防治措施。

3.1TURP术后出血的原因①术前因素：围手术期对合并症控制不理想是术后出血的隐患。老年患者合并高血压、糖尿病、肝肾功能不全等基础病变及多有服用抗凝药物治疗史，对凝血功能造成不良影响。患者长期保留导尿或合并膀胱结石伴尿路感染。②手术因素：术中止血不彻底，或切除过深，切穿包膜及静脉窦；电切不彻底，创面凹凸不平；冲洗排空前列腺组织后未再次检查，遗漏重新开放的血管出血；术中操作不规范，对膀胱颈1、5、7、11点等处的小动脉止血不彻底；术毕冲洗不全腺体残留造成冲洗不畅、尿管堵塞、膀胱痉挛等，促进前列腺窝出血。③术后因素：术后膀胱冲洗速度和温度不当，如术后冲洗速度过慢易形成血凝块，冲洗液温度过高易使膀胱壁血管扩张，诱发或加重出血。温度过低，易刺激膀胱平滑肌引起痉挛出血；术后过早、过度活动可使电凝已止血的小动静脉焦痂脱落，重新开放出血；此外，术后便秘及排痰不畅者，引起腹内压增加，静脉压力增高，引起电凝后小血管重新开放出血；术后气囊管位置、注水量、牵拉力度不当，亦致尿管脱落或滑入前列腺窝内使窝与膀胱隔离不全而引起出血。

3.2防治措施

3.2.1术前主要对患者全身情况及凝血功能进行评估，积极治疗高血压、糖尿病、慢阻肺等基础疾病。对于应用阿司匹林、华法林、氯吡格雷等抗凝药物的患者至少停药１周以上；术前合并明显尿路感染者积极抗感染治疗。建议术前常规应用非那雄胺片1周左右（5mg，qd），国内外有大量学者研究发现术前短期使用非那雄胺，可减少前列腺血管数量并使微血管收缩，从而使前列腺体积减小，降低术中及术后出血量[3][4]。

3.2.2术中注意事项：术中彻底止血是关键，对于动脉出血要随时止血，对于膀胱颈口出血要认真查找并止血。如术中出现静脉窦破裂出血，要立即停止手术，甚至可以不冲洗出组织碎块，直接插入尿管用气囊压迫止血。对于高龄或巨大前列腺患者，要控制手术时间，不必强求切除彻底，只要切出通道，能让患者恢复较满意的排尿功能即可，以免手术时间过长发生大出血，但电切创面一定要光滑平整[5]。

3.2.3术后出血的处理

3.2.3.1保守治疗①压迫止血：这是最常用的方法，大多数医院通常采用加快膀胱冲洗速度，保持尿管通畅，加大气囊内注水量，适当加压牵拉导尿管并固定于患者大腿内侧或纱布系于尿道外口并牵拉。我院有时把压迫在前列腺窝的气囊放水，把尿管气囊送入膀胱内再注水使气囊膨大，回拉尿管压迫尿道内口，此法止血效果显著。不过要注意，外力拉扯固定尿管的时间不宜太长，防止尿道因长时间压迫出现缺血及坏死。我院的时间一般不超过6小时。②控制血压：术后出血难以控制时，可尝试用硝酸甘油10mg+5%葡萄糖注射液250ml,静脉滴注，控制血压在基础血压的80～90%，对于较小的渗血有明显效果。但要注意患者对低血压的反应。③镇静、解除膀胱痉挛：应用阿托品、杜冷丁等药物治疗，必要时可给予骶管麻醉，该麻醉方式简单易行，在普通病床可操作，且并发症较少。④止血药物、输血治疗：应用血凝酶、卡络磺等止血药物，失血较多时可给予输血，补充血容量，防止失血性休克发生。

3.2.3.2手术止血如经过以上保守治疗无效，应及时行再次腔内手术止血。直视下电切镜由尿道至膀胱检查，边进镜边观察，寻找创面出血点。进入前列腺手术创面后，常可以看到大量的血凝块形成，应用Ellik冲洗腔内形成的血凝块，并应用电切环将前列腺窝创面血凝块推入膀胱，电切镜冲洗情况下可以清晰看到出血点，广泛电凝止血。绝大多数患者电凝后创面出血可以停止。

如果镜下止血效果不佳，有学者建议立即行开放手术止血[6]，我们认为选择开放手术止血要慎重。本组有1例患者死亡，该患者在电切镜下发现12点钟位静脉窦出血严重，电凝止血不佳，遂决定行经膀胱开放手术止血。开放手术后腹压下降，出血急增，导致血压急速下降，最终患者死于失血性休克。因此我们认为有时开放手术止血往往不是一个好的策略。

综上所述，术后出血是TURP常见并发症，其原因是多方面的。充分的术前准备，术中操作规范、止血彻底，术后早期发现并及时处理，保守治疗无效后要果断行镜下止血，以上措施综合应用可以减少或有效处理术后出血这一并发症。

【参考文献】

[1]吴阶平．吴阶平泌尿外科学[M]．济南：山东科学技术出版社，2012：1173-1184．

[2]BarbieriA,SimonazziM,MarcatoCetal.Massivehematuriaaftertransurethralresectionoftheprostate:managementbyintra-arterialembolization[J].UrolInt,2002,69(4):318-320.

[3]FoleySJ，SolomanLZ，WedderbumAw，eta1．Aprospectivestu曲ofthenaturalhistoryofhematuriaassociatedwithbenignprostatichyperplasiaandtheeffectoffinastefde[J]．JUrol，2000，163(2)：496-498．

[4]柳建军，曹军，许志坚等．非那雄胺对前列腺增生症术中及术后出血的治疗作用[J].中华泌尿外科杂志，2001，22(8)：490-492.

[5]潘柏年，张凯．提高经尿道前列腺电切术的水平与安全性[J].中华泌尿外科杂志，2009，30(10)：653-655.

[6]徐站站，王国贤，李鹏.经尿道前列腺腔内手术后出血的处理[J].中国医药指南，2014,12（15）：113-114.