子宫肌瘤非手术治疗进展

子宫肌瘤非手术治疗进展

黄妙云

黄妙云

（广西桂东人民医院妇产科广西梧州543000）

【中图分类号】R273【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）16-0346-03

子宫肌瘤是女性生殖器官最常见的良性肿瘤，也是人体最常见的肿瘤之一。据统计至少有20%育龄妇女患有子宫肌瘤[1]。据北京协和医院妇科手术疾病谱排序资料显示，近十年子宫肌瘤一直是排序第一位的妇科疾病。手术治疗在中国应用广泛，且部分医院有扩大手术指征问题。手术治疗具有创伤性，部分病人无法接受。21世纪是外科手术由微创进入无创的时代，子宫肌瘤的非手术治疗也在不断的发展，值得我们重视学习。

1、期待疗法

期待疗法指征：①肌瘤小，无症状的年轻未育妇女；②无症状或无明显症状的患者；③全身情况不能胜任手术；④绝经前后妇女、肌瘤大小不足3个月妊娠子宫、诊断明确者。采用期待疗法，每3～6月复查一次，随诊期间注意有无症状出现，子宫是否增大。每次随诊须做妇检并辅以B超检查。随诊过程中若出现月经过多、压迫症状或肌瘤增大尤其速度较快者，则改用手术治疗[2]。

2、药物治疗

2.1促性腺激素释放激素激动剂（GnRHa）：为人工合成的十肽化合物。其作用机制与内源性促性腺激素释放激素（GnRH）相同。GnRHa可持续性与GnRH受体结合，对垂体产生降调节作用，抑制FSH和LH分泌，使卵巢分泌的雌、孕激素显著降低，从而达到缩小肌瘤目的[3-4]。GnRHa对子宫肌瘤的缩小程度与雌激素受体阳性细胞的比例成反比，提示GnRHa治疗缩小肌瘤的机制主要是降低雌激素水平[5]。据研究表明，使用各种类型的GnRHa治疗较不治疗组对比，使用者均明显缩小了子宫和肌瘤的体积，改善与子宫肌瘤相关的症状如月经过多，并可提高血红蛋白的水平[6]。但由于长期使用可导致患者出现雌激素缺乏，产生绝经相关症状及骨密度降低，使用的标准时间临床上限制为6个月。在应用GnRHa治疗时采用反添加法可以克服以上副反应，即补充少量雌、孕激素，这样能明显减轻潮热等绝经症状，并预防骨质丢失降低骨质疏松的危险。GnRHa治疗子宫肌瘤是近年来国内外较为关注的一种治疗方法。GnRHa类常用药物为曲普瑞林Triptorelin（达必佳Dacapeplyl;达菲林Dipharelin）3.75mg,于月经第1-5日开始，每4周一次，皮下或肌注，或戈舍瑞林Goserelin(雷诺德Zoladex)3.6mg，月经第1-5日开始，每4周一次，皮下注射。

2.2抗孕激素制剂，米非司酮（RU486）：米非司酮是诀诺酮的衍生物，与PR（孕激素受体）有更强的结合力，与PR相结合阻断了P（孕激素）对肌瘤细胞的促生长作用及扩展肌瘤血管作用。长期服用米非司酮通过非竞争性抗E（雌激素）作用于丘脑下部-脑垂体-卵巢轴，引起无排卵，诱发闭经，减少子宫动脉血流量，使肌瘤供血减少，促使肌瘤缩小；同时，米非司酮相对P于PR有更强的亲合力，抑制P活性，从而使黄体溶解，体内孕激素水平也随之降低，P呈低水平，使肌瘤缩小[7]。

2.3雄激素：可对抗雌激素，使子宫内膜萎缩，也可直接作用于子宫平滑肌和血管平滑肌。多用于围绝经期、经量多，经子宫内膜检查排除子宫内膜恶变，或全身情况不宜手术者。临床上常用药物有丙酸睾丸酮，25mg/次，于经期肌肉注射，1次/日，连用3天（非经期连用5-7天），每月剂量不宜超过300mg。甲基睾丸素，5-10mg/次，2次/日，口服，每月服20天。使用过程中应注意每月总剂量的控制，以免引起男性化。

2.4芳香化酶抑制剂，来曲唑：为新一代芳香化酶抑制剂为人工合成的苄三唑类衍生物，来曲唑通过抑制芳香化酶，使雌激素水平下降，从而抑制了肌瘤细胞生长。来曲唑治疗子宫肌瘤不会引起停经及围绝经期症状，不良反应小，不影响肝肾功能[8]。

3、子宫动脉栓塞术（uterinearteryembolization,UAE）

UAE开始于1979年，最初用于产科出血和妇科肿瘤。1995年Ravina等[9]首次用于治疗子宫肌瘤取得了满意效果。近年来随着介入放射技术的不断发展，子宫动脉栓塞已成为治疗子宫肌瘤的一种新方法[10]。UAE治疗子宫肌瘤的原理为肌瘤结节对UAE后导致的急性缺血非常敏感，发生坏死、瘤体缩小甚至消失。同时子宫完整性因侧枝循环建立而不受影响。UAE成功率约为90%，术后几周内月经异常或肌瘤压迫症状缓解。通常肌瘤会持续萎缩，达峰时间在术后3-6个月，可测量的肌瘤萎缩有时会持续一年[11]。目前学界内对UAE治疗子宫肌瘤适应症的争议主要集中在以下几点：（1）肌瘤位置，肌瘤个数和大小等是否会影响UM-UAE（子宫动脉栓塞术治疗子宫肌瘤）术后疗效和并发症的发生，尤其过大的子宫肌瘤是否适应UAE治疗。（2）年轻有生育要求的子宫肌瘤患者是否适宜行UAE治疗。Naguib等[12]研究28例子宫肌瘤患者1年的疗效发现，UAE术后的疗效与肿瘤的位置有关，黏膜下肌瘤疗效最好而浆膜下肌瘤体积变化不明显，而与术前肌瘤体积无关，但这也可能与黏膜下肌瘤容易在术后坏死排除有关。相关的病理及临床学方面的研究显示，UAE术后极少数病人会因损伤了子宫内膜而出现子宫性闭经（0.1%），和因损伤卵巢而出现卵巢性闭经（0.1%），而且UAE术后可能导致子宫肌层、子宫内膜微循环障碍进而影响妊娠结局或分娩期并发症增多[13]。根据德国放射介入协会对UM-UAE的绝对禁忌症和相对禁忌症规定，其绝对禁忌症为：（1）无症状性子宫肌瘤。（2）带蒂浆膜下肌瘤。（3）子宫肌瘤直径大于12cm。（4）怀疑有肌瘤恶变。（5）妊娠。（6）盆腔急性期感染。（7）性质不明的卵巢病变。相对禁忌症：（1）妊娠期患者。（2）有生育要求的妇女。（3）带蒂的浆膜下肌瘤。（4）合并子宫内膜异位。（5）子宫肌瘤生长缓慢。（6）阴道不规则流血。（7）造影剂过敏。（8）肾功能不全。（9）甲状腺功能亢进。（10）凝血功能障碍。UM-UAE疗效好坏还要有赖于靶血管和栓塞剂种类、直径、栓塞程度的选择。就目前的医学证据来看，UAE治疗子宫肌瘤具有微创、住院时间短、保留子宫的完整性、术后复发率低等优点，有较好的前景，也受到广大医务工作者和患者的欢迎。

4、射频消融治疗（radiofrequeneythermalablationRFA）

射频消融技术是近年来迅速发展起来的热毁损伤技术。其基本原理是利用高频率交流电（350-500KHz），通过治疗电极导入组织，再经弥散电极形成回路，电极针周围组织中离子受电流影响而发生振动，产生摩擦热，当局部温度超过45～50℃时，正常细胞内的蛋白发生变形，双层脂膜溶解，细胞膜崩裂，细胞内水分消失，导致组织凝固性坏死。肌瘤核心部较少血供，生长主要靠假包膜内血管垂直供给。这种结构特点决定肌瘤组织对热耐受力差，射频治疗后易凝固变性，其周边血管带走部分热量避免了周围组织损伤；而在超声影像显示治疗时为晕环，但治疗停止晕环立即消失，即证实在热效应下肌瘤血管损伤，子宫动脉血供减少，而子宫动脉血管阻力增加，但随着时间延长子宫动脉血管阻力又会缓慢降低[14]。

4.1RFA治疗子宫肌瘤的适应症：宫颈黏膜下可直观粗蒂肌瘤（直径≦6cm）；宫颈壁间肌瘤（直径≦4cm）；宫颈黏膜下肌瘤（平均直径≦5cm）；宫体壁间肌瘤（直径≦6cm），肌瘤多发时，最大肌瘤如果直径≦5cm，其余肌瘤的直径应﹤3cm，肌瘤数≤3个；肌壁间部分偏浆膜下的肌瘤（直径≦5cm），外突部分径线应﹤2cm[15]。

4.2RFA治疗子宫肌瘤的禁忌症：生殖系统有明显急性炎症、癌前期病变或明确的恶性肿瘤，肌瘤主要部分位于宫体轮廓之外的浆膜下肌瘤，无论大小，合并有其他严重内科疾病，例如严重的心、肺、肝、脑疾病和功能性障碍。

4.3RFA治疗子宫肌瘤的操作过程：患者取截石位，有生理盐水的电极板置患者腰骶部，仪器功率参数预置在25-40W，消毒外阴、阴道和宫颈（有节育环者须取出），钳夹宫颈后，在超声监视下用探针探及肌瘤的部位及与宫腔的关系，取出探针后再将凝固器送达宫腔，至肌瘤近宫腔的内膜缘，缓慢插入肌瘤的中心或稍偏向一侧，在凝固器具穿刺过程中，要注意凝固器的角度和深度，特别注意凝固器具的“弧线行程”与肌瘤位置的关系，防止肌瘤漏穿，过度偏心和子宫穿孔的发生。B超纵、横切面观察确定凝固器的头端在瘤内后再打开手柄开关，B超下可见凝固器头端周围1-2cm范围内的瘤组织因热凝固逐渐变为强回声，肌瘤的周边逐渐出现强回声光环，这是假包膜下的热气化效应所致。凝固时间一般在20-60秒，然后将凝固器退出。一般一次治疗最好不超过4个肌瘤[16]。

4.4RFA治疗子宫肌瘤的疗效：2003年尹格平[16]报告治疗后3-12的总有效率：肌瘤94.6%，腺肌瘤87.5%，认为RFA治疗直径5.0cm以下子宫肌瘤和腺肌瘤是一种良好微创方法。Bergamini等[17]报告应用RFS治疗18例肌壁间肌瘤，术前平均肌瘤体积67.2cm3，肌瘤直径相当于2-7.2cm，术后随访1、3、6个月是肌瘤体积分别缩小41.5%、59%和77%。Cho等[18]在阴道三维超声引导下采用RFA治疗子宫肌瘤，术前术后肌瘤均用阴道三维超声测量，治疗前瘤体平均直径5.3cm，治疗12个月平均体积减小73%，再次手术率4.3%。总的来说射频消融术治疗子宫肌瘤方法简单、安全、创伤轻微，治疗时间短，无需住院，疗效确切，费用低，患者易接受。但并发症有阴道持续性少量出血，分泌物增多，盆腔感染等，均可经抗炎、止血等对症治疗治愈[19]。

5、高强度聚焦超声（highintensityfocusedultrasound,HIFU）消融治疗

高强度聚焦超声技术是一种用于治疗肿瘤的新型完全非侵入性技术。其主要原理是利用超声波所具有的物理特征即组织穿透性和可聚焦性等，将体外低能量超声波在体内肿瘤病灶处聚焦，通过聚焦区超声波产生的热效应使靶区内组合字温度在0.5-1.0秒骤升至60-100℃，致使组织发生凝固性坏死，继而逐渐被机体吸收或纤维化，而聚焦区外的组织细胞疾病不受损伤。超声消融治疗子宫肌瘤需要影像技术引导下定位、监控、计划和实时评价消融结果，而适用于靶器官动态解剖成像和温度成像的两种影像技术是超声和核磁共振成像[20]。目前应用超声引导技术和MRI引导技术，可实现人体深部病灶的精确显示、定位及治疗全程监控。MRI引导下HIFU治疗子宫肌瘤的非手术方法已在全球范围内广泛应用[21]。

近来还有研究发现治疗子宫肌瘤新方法，如冷冻术、瘤内无水酒精注射治疗、肌瘤溶解术等等，均可直接或间接引起肿瘤坏死溶解而达到治疗目的。

综上所述，随着医学技术的迅速发展，子宫肌瘤非手术治疗越来越受重视。治疗技术不断提高，手段日益丰富，临床应用更加广泛。使患者免受手术之苦而治愈肌瘤已成为现实。随着当今医疗模式的改变，各种保留子宫的微创、无创新兴治疗方式出现，体现了以人为本的治疗理念，将为子宫肌瘤的个体化、人性化治疗的实现提供良好的条件。

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