肩关节上方悬吊带复合体双重损伤的手术治疗

肩关节上方悬吊带复合体双重损伤的手术治疗

苏登米宁阳波

（遂宁市中心医院创伤骨科四川遂宁629000）

【摘要】目的：分析肩关节上方悬吊带复合体双重损伤患者的手术治疗方法及效果。方法：随机选择2011年10月-2015年10月在本院接受治疗的肩关节上方悬吊带复合体双重损伤患者32例参与研究，根据患者情况实施不同治疗，分析治疗结果。结果：32例患者平均手术时间为（137±21）分钟，平均出血量为（245±24）ml，平均骨折愈合用时（8.6±2.1）周，肩关节稳定性优良率为87.5%，肩关节功能优良率为93.75%。结论：SSSC双重损伤都是高能量暴力造成的不稳定肩关节上方损伤，当前还没有统一的治疗方案，不过如果患者为锁骨骨折伴同侧肩胛骨外科颈骨折移位明显，应该给予手术治疗，使肩关节稳定得以重建，加快肩关节功能恢复。

【关键词】肩关节上方；悬吊带复合体；双重损伤；手术治疗

【中图分类号】R684.7【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2017）16-0021-03

【Abstract】Objectiveanalysisoftheabovecompositesuspensionwithdoubleshoulderjointdamageinpatientswithsurgicaltreatmentmethodandeffect.MethodsrandomlyselectedinOctober2011-2015Octoberinourhospitalfortreatmentof32patientswithabovecompositesuspensionwithdoubleshoulderjointinjuryinvolvedintheresearch,thedifferenttreatmentaccordingtopatientscondition,theresultsoftheanalysis.Resultstheaverageoperationtimewas10patients(137±21)minutes,theaveragebloodlosswas(245±24)ml,theaveragefracturehealingtime(8.6±2.1)forweeks,stabilityofshoulderjointwas87.5%,rateofgoodstabilityofshoulderjointwas93.75%.ConclusionSSSCdoubledamagearehigh-energyunstableaboveshoulderjointinjurycausedbyviolence,currentlythereisnounifiedtreatment,butifthepatienttoaccompanysideshoulderbladessurgicalneckfracturedisplacementclaviclefracture,surgicaltreatmentshouldbegiventothestabilityofshoulderjointwasrebuilt,speeduptheshoulderjointfunctionrecovery.

【keywords】Aboveshoulderjoint;Suspensionwithcomplex;Doubledamage;Thesurgicaltreatment

肩关节上方悬吊带复合体（SSSC）主要为锁骨外段、肩锁关节(肩锁韧带)、肩峰、肩胛盂上部、喙突、喙锁韧带所组成的骨性一韧带环行结构[1]。整个肩胛带发挥协同作用，因此盂肱关节是机体活动范围最大的一处关节，肩胛带还经上肩胛悬吊带复合体(SSSC)将上肢骨和躯干骨进行连接。SSSC双重损伤是浮肩损伤研究的延伸概念，被称为浮肩，浮肩出现后表明肩胛骨和锁骨间没有了联系，如果没有对患者进行及时的治疗，促进整个SSSC的完整性尽快恢复，患者很容易出现创伤性关节炎、盂肱关节不稳定、骨折畸形愈合等多种并发症。因为SSSC损伤特别对于双重损伤临床没有较高发生率，损伤涉及多个部位、损伤存在较为复杂的类型，并且会出现多种合并伤，加上当前还没有明确阐述该病的发病机制，因此对于该病症的治疗也还没有形成统一的结论。本研究具体分析32例患者的临床资料，总结肩关节上方悬吊带复合体双重损伤的手术治疗方法，现对研究结果进行整理，在下文进行详细报道。

1.资料与方法

1.1一般资料

选取来源于我院2011年10月-2015年10月接受治疗的32例肩关节上方悬吊带复合体双重损伤患者，其中男性患者17例，女性患者15例，平均年龄（36.2±4.2）岁；其中18例为优势肩损伤，14例为非优势肩损伤；30例患者为同侧肩胛骨外科颈骨折伴发锁骨骨折，另外2例患者为同侧肩胛骨外科颈骨折伴发肩锁关节脱位。致伤因素：6例为高处坠落伤，26例为交通事故造成，所有患者都出现程度不一的伴发伤，9例为血气胸，7例为肋骨骨折，7例为颅脑损伤，3例为腰椎骨折，3例为腋神经损伤，3例为内脏破裂伤。

1.2方法

1.2.1临床分型按照SSSC的解剖特征、损伤位置和受伤后SSSC失稳方向多种病理学改变，进行临床分型：Ⅰ型：锁骨骨折伴肩胛颈骨折(包括狭义性和广义性浮肩损伤)；Ⅱ型：脱位伴喙突连接位置、肩锁关节、喙锁韧带损伤或锁骨远端骨折；Ⅲ型：锁骨远端骨折伴关节盂、喙突、肩峰损伤。本研究32例患者中Ⅰ型10例，Ⅱ型15例，Ⅲ型7例。

1.2.2治疗方法Ⅰ型：实施全身麻醉，选择侧卧体位，根据肩关节骨折移位的大小实施处理，肩关节颈骨折前后移位不足1cm，旋转角度不足30°，并且比较稳定，实施单纯锁骨骨折的切开复位进行钢板固定重建。如果患者肩关节颈骨折前后移位超过1cm，旋转角度超过30°，选择肩关节后侧L型切口，以及锁骨前侧切口分别实施内固定肩胛骨以及锁骨。其中肩关节骨折选择重建钢板进行固定，锁骨骨折选择钩状钢板进行固定。

Ⅱ型：实施颈臂丛阻滞麻醉，保持平躺，选择锁骨前侧横切口一直到肩峰位置，切口前侧将三角肌切开对喙锁韧带进行探查，同时选择丝线完成两端缝合；对于锁骨远端骨折利用钩状钢板进行固定。

Ⅲ型：实施全身麻醉，保持平躺，垫高患者肩部，对于肩峰骨折伴锁骨骨折的患者选择肩关节外上方U形切口固定锁骨及肩峰；对于肩峰远端骨折的固定选择空心钉，利用重建钢板对根部骨折进行固定；对于锁骨远端骨折利用钩状钢板进行固定。

如果患者为SSSC多发损伤，比如肩峰加锁骨远端加喙突骨折，选择肩关节外上方S形切口，首先利用空心钉将肩峰骨折固定，接着将锁骨骨折利用钩状钢板进行固定，最后将喙突骨折利用空心钉进行固定。

术后处理：术后利用三角巾悬吊患肢的患者有30例，利用外展支架固定的患者有2例，全部患者都在手术结束后3天开始进行被动运动，做肩关节前屈运动，每天进行一次，两个星期后进行肩关节主动功能运动。所有患者手术结束后前三个月每个月进行一次随访，之后间隔三个月进行一次随访，随访需要帮助患者拍摄肩胛骨正位、侧位X线片，评价患者肩关节活动范围以及肩关节肌力情况。

1.3评价方法

选择Rowe评分量表评价患者的肩关节稳定性，内容有肩关节活动范围、稳定性、疼痛以及功能几个方面，总分为100分，优为90～100分，良为75～89分，可为51～74分，差为0～50分。

选择Contant-Murlcy评分量表评价患者肩关节功能，包括活动范围40分，日常活动20分，肌力25分，疼痛15分，总分为100分，优为90～100分，良为80～89分，可为70～79分，差为0～69分。

2.结果

全部32例患者都成功接受并完成手术，平均手术时间为（137±21）分钟；平均出血量为（245±24）ml；术后所有患者切口都实现一期愈合，没有患者出现感染情况。术后32例患者都没有出现肩峰下撞击综合征、皮肤感觉减退、上肢肌力下降、三角肌萎缩等并发症，所有患者肩关节都比较稳定。全部患者骨折都愈合，平均骨折愈合用时（8.6±2.1）周；肩关节骨折愈合平均用时（8.1±1.8）周，没有患者出现骨折畸形愈合。

患者骨折愈合后Rowe评分最低70分，最高96分，平均Rowe评分（89.2±5.7）分，其中结果为优的患者有16例，结果为良的患者有12例，结果为可的患者有4例，没有差的患者，患者肩关节稳定性优良率为87.5%；Contant-Murlcy评分最低70分，最高100分，平均Contant-Murlcy评分（92.4±5.4）分，其中结果为优的患者有17例，结果为良的患者有13例，结果为可的患者有2例，没有差的患者，患者肩关节功能优良率为93.75%。

3.讨论

分析SSSC环形结构的解剖学特点，主要包括，第一，喙突-喙锁韧带-锁骨连接体；第二，喙突-肩胛盂上1/3部分-肩峰联合部；第三，肩峰-肩锁关节-锁骨外1/3部分。同时，肩峰和喙突之间又经喙肩韧带使得环形结构的内部稳定性进一步加强。锁骨是整个SSSC的上界部分，肩胛颈与肩胛骨体部外侧部分交界位置是下界部分。上肢骨和躯干以锁骨作为连接的唯一纽带，锁骨外1/3经喙锁韧带和喙突进行连接，经肩锁韧带和肩峰进行连接。肩峰、喙突是肩胛骨骨突起部位，功能为提供骨性附着给肩部肌肉以及韧带。喙肩韧带、三角肌后半部分在肩峰上附着，喙突和肩峰使得肩部肌肉以及韧带能够正常发挥功能。喙肩弓的上界由肩峰、喙突和跨于两者之间的喙肩韧带组成，在正常情况下，能够对肱骨头上移起到限制作用，如果肩胛颈发生骨折，完整的喙肩韧带可以对肩胛盂内移形成限制。SSSC发挥悬吊功能除了需要保持骨性结构的完整性，还需要保证相关韧带功能良好，肩锁、喙肩、喙锁韧带对SSSC的稳定性维持作用突出。

临床针对SSSCⅠ型损伤，如果锁骨中段骨折短缩移位在2cm以上，应该实施切开复位钢板固定，按照肩关节颈骨折移位大小确定需不需要实施手术治疗。本研究认为，如果患者肩胛体骨折移位在2cm以上，肩胛颈骨折旋转在30°以上应该实施手术[2]。手术顺序应该实施先切开复位内固定锁骨骨折，使得锁骨对肩胛骨的悬吊和对SSSC的支撑作用得以恢复，最后复位固定关节盂和肩胛颈骨折[3]。

在手术时必须按照不同部位的骨折实施探查和固定，如果是外1/3骨折，应该对肩峰、肩锁关节、肩锁韧带进行探查没固定选择钩状钢板。如果是锁骨中1/3骨折，应该对喙锁韧带进行探查，对骨折端利用重建钢板进行固定[4]。如果患者锁骨中段前下方发现骨折碎块，应该完成准确复位，进行牢固固定。针对SSSC多部位损伤的患者，手术开始前必须做好诊断，按照损伤的范围进行切口的确定，可以选择联合切口或者S形切口，从后向前进行固定，先将肩峰固定，接着固定锁骨，然后固定喙突[5]。

综上所述，SSSC双重损伤都是高能量暴力造成的不稳定肩关节上方损伤，当前还没有统一的治疗方案，不过如果患者为锁骨骨折伴同侧肩胛骨外科颈骨折移位明显，应该给予手术治疗，使肩关节稳定得以重建，加快肩关节功能恢复。

【参考文献】

[1]高宜军，王渊，王洪震等.上肩胛悬吊带复合体双重损伤治疗方法选择[J].国际骨科学杂志，2011，32(2):124-126.

[2]曹耀威，余国荣，余黎等.浮肩损伤植入物固定方案选择与骨折移位的关系[J].中国组织工程研究，2016，20(9):1329-1335.

[3]高志洋，邵才江，蔡峰等.上肩胛悬吊带复合体双处损伤的内固定治疗[J].浙江临床医学，2014，16(3):437-438.

[4]张登君，宋洁富，魏杰等.手术治疗肩关节上方悬吊复合体双重损伤[J].中华创伤杂志，2014，30(6):560-563.

[5]钱光，董有海，黄汉伟等.肩胛骨喙突骨折手术治疗10例报告[J].中国骨与关节杂志，2015，4(6):481-484.