快速康复在结直肠患者围手术期护理中的新进展

快速康复在结直肠患者围手术期护理中的新进展

龙海梅成亚芹

（中国人民解放军第82医院普外科泌尿外科江苏淮安223001）

【摘要】研究快速康复外科护理在结直肠癌患者围手术期中的新进展，基于快速康复外科理念的护理干预促进患者快速康复并改善患者的临床结局及医患关系。快速康复外科护理措施在改善结直肠癌患者围手术期康复情况、减少感染和并发症的发生率，提高患者对健康知识掌握程度以及缩短患者住院时间，减少患者住院费用方面具有显著效果。

【关键词】快速康复;结直肠癌；围手术期；新进展

【中图分类号】R473.73【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2016）32-0217-02

快速康复是指采用一系列有循证医学证据的围手术期优化措施，包括术前教育、短效麻醉、微创技术、术后镇痛、早期下床以及早期进食等措施，减少创伤应激，加快术后胃肠道功能的恢复，减少并发症，减短住院时间而达到快速康复目的的综合医疗理念。[1]目前，快速康复外科理念日益受到临床重视，尤其是结直肠癌的切除术围手术期效果最为突出，其主旨为显著改善术后康复速度。[2]

1.术前护理进展

1.1术前健康教育

有研究表明约有80.7%手术患者产生焦虑心理，68%手术患者产生抑郁，使患者不能很好地配合手术，增加手术过程的危险性和术后并发症的发生率。[3]为了发挥快速康复外科的优势，在实施之前应向患者介绍相关围手术期的知识，包括：详细告知其康复各个阶段可能的时间；各种促进康复的建议；鼓励其早期口服进食以及下床活动的建议与措施，从而能够缓解患者存在的恐惧与焦虑情绪，减轻生理的应激反应，利于患者在围手术期中平稳渡过，降低手术的并发症发生率。[4]

1.2择期手术前的饮食管理

术前禁食禁饮时间的改变为快速康复外科的一项重要内容。以往为了防止Mendelson综合征的发生，所以将术前的12h常规禁食与4h禁水作为围手术期的术前准备的常规内容。但是禁食禁水过长的时间会对患者造成诸多不良的影响，如口渴，饥饿，烦躁，头痛，脱水，血容量减少，低血糖等。[4]另有研究表明,术前2h禁饮与传统禁食相比无不良反应，相反，恶心与呕吐的发生率较低。因此，FTS认为术前6h禁食、术前2h进水或碳水化合物有助于患者的康复；缩短禁饮时间可以增加患者的舒适，减少低血糖等不良反应的发生,减轻术后呕吐。[5]

1.3术前的肠道准备

结直肠手术在传统上都必须进行3d严格的肠道准备，如控制饮食，使用肠道抗生素与泻药以及进行机械灌肠等，来清除肠腔的积粪，减少肠道内的细菌数量与毒力，但是此方法易造成脱水，营养状态下降和肠道菌群失调等。[6]近来的研究表明，择期手术不进行肠道准备是安全的，与术后并发症的关系不明显。Bucher等的研究甚至认为肠道准备可使术后腹腔感染和吻合口瘘的发生率显著增加。因此，FTS主张无须常规和严格的肠道准备,只要肠内容物不影响手术即可。[7]

1.4术前不常规放置鼻胃管减压

这不仅会减少术后恶心、呕吐、腹胀以及消化道瘘的发生率，而且能够降低鼻咽部刺激与肺部感染的风险，有助于术后早期恢复进食。[8]

1.5多模式镇痛

FTS多采用腹腔镜微创手术，全麻有利于手术中操作，术后使用切口全麻药物罗哌卡因止痛，并加用非阿片类止痛药塞来西布口服。也可全麻联合硬膜外麻醉，使用硬膜外麻醉及术后完全止痛可以减缓应激反应，充分术后止痛，促进肠麻痹的恢复。[9]

2.术中护理进展

2.1术中不常规放置腹腔引流管

研究已表明，腹部外科手术中不常规放置腹腔引流管并不会增加术后腹腔内出血、感染等并发症的发生率以及严重度。[9]相对减少了腹腔引流管的不良刺激，而降低了其引起的疼痛与感染等发生的机会，更利于患者在手术后早期进行下床活动。

2.2术中个体化护理

密切观察患者生命体征的变化；营造舒适的手术环境，保持手术室的温度22～25℃；用鼓励性语言进行沟通，消除患者紧张、焦虑、恐惧情绪；手术时要给暴露皮肤盖上布单；小心消毒防止流入患者眼睛等部位；测量皮肤温度，冬季输液和腹腔冲洗液可以适当加温，手术时间较长时采用输液加温器，注重术中个体化护理。[10]

3.术后护理进展

3.1导管的放置,留置时间以及护理

以往的结直肠手术护理的常规做法是在病房安置胃管和尿管，手术后常规留置腹腔引流管，并且术后会持续较长的时间,这不但增加了并发症发生的风险，而且对患者术后的活动造成明显地影响。[4]FTS主张在腹部择期手术时不需要常规使用鼻胃管减压引流和腹腔引流。[11]结肠切除术24h不建议再使用导尿管,除非是直肠低位前切除,一般须放置3～4d。

3.2鼓励术后早期进水进食

有研究分析表明，口服饮食的早期恢复能够减少腹部的术后感染并发症的发生，缩短患者住院时间，并不会增加吻合口瘘的发生率。[12]此外也有研究表明，进行早期肠内营养，能够降低高分解代谢。通过术后恶心、呕吐及肠麻痹的有效处理，能够帮助患者更容易地进行早期肠内营养支持。[13]

3.3术后早期活动

3.3.1研究表明，长期卧床不仅会增加胰岛素抵抗及肌肉蛋白氮的丢失，并且损害患者肺功能以及组织氧合，同时增加了发生静脉血栓的危险。[14]鼓励病人术后早期进行活动，能够促进肠道的功能恢复，减少肺部以及凝血系统并发症的发生，防止肌萎缩。

3.3.2FTS主张在充分止痛、微创手术及不常规留置各种管道的前提下，使患者肢体获得解放，术后当日即可下床活动。[4]

3.4疼痛的护理

术后予以合理镇痛。在胃肠肿瘤患者手术中，硬膜外麻醉止痛除有阻断刺激信息的传输外，还有促进肠蠕动早日恢复的作用。[15]充分止痛是加速康复外科计划中一个外科环节，也是有利于早期下床活动及早期进食的必要前提，是减少手术的应激反应非常有意义的方法。手术后采用硬膜外镇痛，我们应将镇痛泵妥善安放，及时注意观察硬膜外管有没有脱出以及镇痛效果，若有异常则及时联系麻醉师。[16]

4.出院指标

恢复进食固体食物，无须静脉补液；口服止痛药可以很好地止痛；可以自由活动到卫生间。患者达到以上全部要求并愿意出院时，应给予出院，确定的出院指证应充分遵守。[17]

【参考文献】

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[3]黎介寿.对FasttrackSurgery(快通道外科)内涵的认识.

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[11]朱桂玲,孙丽波,王江滨,等.快速康复外科与围手术期护理[J].中华护理杂志,2008,43（3）.

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[13]江志伟,李宁,黎介寿.快速康复外科的概念及临床意义[J].中国实用外科杂志,2007年2月第27卷第2期.

[14]张聪.快速康复外科理念在结直肠癌患者围手术期的应用[J].2013年第28期.

[15]宋开才,王云海,李涛,等.腹腔镜结直肠癌手术患者围手术期应用快速康复外科的系统评价[J].中华胃肠外杂志2012年10月第15卷第10期.

[16]刘雪艳,许洁.加速康复外科的护理研究进展[J].中华现代护理杂志,2009年第15卷第10期.

[17]中华医学会肠外肠内营养学分会加速康复外科协作组.结直肠手术应用加速康复外科中国专家共识[J].中华胃肠外杂志2015年8月第18卷第8期.