去瓣减压术后对侧硬膜下积液15例分析

去瓣减压术后对侧硬膜下积液15例分析

龙军

龙军

(重庆市万盛经开区人民医院400800)

【中图分类号】R651.1+5【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）16-0154-02

颅脑损伤导致恶性颅内高压是颅脑外伤患者最主要死亡原因之一。目前广泛应用去骨瓣减压术来缓解颅内高压，其并发症也逐渐开始为临床医师所重视。我科对2008年1月—2012那12月年间收治的去骨瓣减压术并发对侧硬膜下积液（SDH）患者15例分析如下。

1临床资料

1.1一般资料

本组男10例，女5例；年龄11-80岁，平均50岁。均为脑外伤后施行去骨瓣减压术，并发对侧SDH。其中合并蛛网膜下腔出血12例。去骨瓣减压术后至对侧并发SDH时间3-45d，平均16d。

1.2临床表现

去瓣减压术后意识清楚者10例，不同程度意识障碍5例。精神异常2例，惊厥1例，癫痫1例。大部分患者有头痛、恶心、呕吐等症状，经临床对症处理后患者症状缓解不明显或缓解后又加重，并出现反应迟钝、定向力障碍、嗜睡、昏睡等症状，术后3-20d复查CT发现对侧SDH。

1.3治疗方法

10例经对症治疗后复查CT，SDH逐渐消退。5例经CT检查发现脑中线移位，脑室、脑池受压变形，或SDH量较多而行手术治疗。其中3例行钻孔引流术，1例行SDH腹腔分流术，1例行硬膜下腔-侧裂池沟通及颞肌贴敷术。

2结果

15例中，10例术后SDH经一般保守治疗后积液逐渐消失。另外5例行手术治疗，其中3例经钻孔引流术后积液逐渐消失，1例经SDH腹腔分流术后病情缓解好转，1例经硬膜下腔-侧裂池沟通及颞肌贴敷术病情缓解好转。

3讨论

去骨瓣减压术是治疗颅脑外伤后恶性颅内高压的一个重要手段。近几十年的研究表明该手术能有效降低颅内压，防止重型颅脑外伤后脑疝的形成[1,2]，是一种技术较简单且术后并发症相对较少的术式[3]。

3.1发病机制

去瓣减压术并发对侧SDH目前报道较多。本组术后SDH多见于额颞顶部。术后SDH发生的可能机制是：

（1）脑外伤本身就使对侧的蛛网膜损伤，去骨瓣减压术使脑外伤早期颅内压快速降低，脑组织外膨，致对侧硬膜下间隙增宽，SDH形成[4]；（2）去骨瓣减压术使脑组织通过骨窗外膨明显，脑摆动使对侧蛛网膜下腔撕破，硬膜下间隙增大，形成SDH。术后发生对侧SDH者多有明显的脑组织通过骨窗外膨，说明两者关系密切。从具有占位效应的SDH经分流术后脑组织膨出明显回缩来看，已形成蛛网膜活瓣的SDH是促进脑组织外膨的主要原因，而在去骨瓣减压术后当时由较高的颅内压引起的脑组织外膨却会引起对侧蛛网膜破口两侧的压力差波动明显，从而为对侧活瓣的形成创造了前提条件，其发生与颅脑损伤、脑萎缩、脑组织的不恰当的脱水有一定的关系[5]。

3.2临床表现

大部分外伤后SDH被认为是无明显临床进展的疾病[6]，当患者未出现明显的临床症状时会导致诊断延误或误诊，特别是那些昏迷或气管插管的患者应警惕该并发症的发生。硬脑膜的减张缝合能减少对脑脊液循环以及脑组织移位的影响，能减少对侧SDH的发生。在脑组织水肿高峰过后，弹力绷带包扎能预防颅骨成形术前的脑膨出及移位，患者采用头偏向健侧位，从而预防SDH的产生。

3.3治疗方法

SDH的治疗方法包括密切监测的保守治疗、药物治疗、硬膜外引流术、SDH腹腔分流术、硬膜下腔-侧裂池沟通及颞肌贴敷术。当积液量不多，且无明显的脑组织移位和临床症状恶化时，首选保守治疗。如果有明显的脑室、脑池受压症状，中线移位或大量积液，应尽快行手术治疗。SDH的积聚会导致硬脑膜与蛛网膜分离，随后长入新生血管，可导致多次反复的微出血形成慢性硬膜下血肿。大范围的受压以及积液或血肿的刺激对于脑组织及脑外伤术后神经功能的恢复有明显的损害。

术后SDH的手术治疗有钻孔外引流术、SDH腹腔分流术、硬膜下腔-侧裂池沟通及颞肌贴敷。钻孔引流术操作简单，局部麻醉下即可进行，对患者内环境干扰小。本组3例经钻孔引流术后积液消失。本组有1例因积液量较大行SDH腹腔分流术，与传统的脑室—腹腔分流术相似，能有效地解决SDH的脑脊液引流，故较适用于积液量大、有蛛网膜活瓣形成的患者，并且手术时间短、创伤小、对内环境的干扰亦小，有利于术后恢复，因此是比较安全、有效的方法。本组1例术后SDH经分流术后效果较好。其中1列积液为血性，蛋白含量高，难治性硬膜下积液并有脑萎缩患者[7],钻孔引流治疗无效，行硬膜下腔-侧裂池沟通及颞肌贴敷术，将侧裂池的打开，扩大了硬膜下腔与蛛网膜下腔的沟通，利于积液出入自由，促进吸收；颞肌贴敷术是利用颞肌的局部填塞及肌肉组织对积液的吸收作用，本组1例采用该项术式效果满意。

3.4预防措施

为预防SDH的产生，在去骨瓣开颅时，切开硬膜清除血肿和（或）坏死脑组织后，可用人工脑膜、颞肌筋膜或帽状腱膜进行硬膜修补的减张缝合，从而形成梯度减压，并减少过度脑膨出带来的脑移位、对侧蛛网膜被撕裂致SDH形成。发生脑组织外膨的初期，亦可根据切口的情况予以适当的限制性包扎，患者采用头偏向健侧位，以减少过度脑移位带来的对侧蛛网膜损伤和SDH形成。

参考文献

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[2]TimofeevI，HutchinsonPJ.Outcomeaftersurgicaldecompressionofseverethaumaticbraininjury.Injury,2006,37（12）：1125-1132.

[3]KilincerC，SimsekO，HamamciogluMK，etal.Contralateralsubduraleffusionafteraneurysmsurgeryanddecompressivecraniectomy：casereportandreviewoftheliterature.ClinNeurolNeurosurg，2005,107（5）：412-416.

[4]ShulmanK，MartinBF，PopoffN，etal.Recognitionandtreatmentofhydrocephalusfollowingspontaneoussubarachnoidhemorrhage.JNeurosurg，1963,20（12）：1040-1049.

[5]陈风华，放加胜，姜维喜.外伤性硬膜下积液治疗[J].医学临床研究，2006,23（8）：1260-1261.

[6]LeeKS，BaeWK，ParkYT,etal.Thepathogenesisandfateoftraumaticsubduralhygroma.BrJNeurosurg，1994,8（5）：551-558.

[7]胡深，杨佳勇，颜杰浩，等.显显微硬膜下-侧裂池沟通术治疗潜在难治性硬膜下腔积液[J].中华神经医学杂志，2006,5（8）：826-828.