单孔胸腔镜与传统开胸手术治疗结核性脓胸的临床疗效分析

单孔胸腔镜与传统开胸手术治疗结核性脓胸的临床疗效分析

石自力邓高焱（通讯作者）王永利范明何超王

湖南省胸科医院胸外科长沙410013

【摘要】目的探讨单孔胸腔镜手术治疗结核性脓胸的应用价值，并总结相关临床经验。方法回顾性分析湖南省胸科医院胸外科2015-01-01至2017-12-30住院手术治疗的148例结核性脓胸患者。依据纳入、排除的相关标准，共纳入121例患者。其中单孔胸腔镜手术57例，传统开胸手术64例。比较两组患者的手术时间、术中出血量、术后引流量、胸腔引流管时间、术后住院时间、术后并发症。统计数据采用SPSS22.0软件进行对比分析，计量资料以“”表示，计量资料采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。结果两组手术围术期均无患者死亡，单孔胸腔镜组与传统开胸组相比较，手术时间分别为（88.00±15.77）min、（87.52±15.66）min，术中出血量分别为（236.33±151.61）ml、（443.75±436.87）ml，术后引流量分别为（423.93±414.94）ml、（663.92±162.81）ml，胸腔引流管时间分别为（2.92±0.10）d、（4.35±1.44）d，术后住院时间分别为（11.50±2.51）d、（13.65±2.52）d，两组患者的术中出血量、术后引流量、胸腔引流管时间及术后住院时间相比，差异均有统计学意义（t值=-3.94、-9.62、-6.73、-4.52，P值均＜0.05）。比较两组的手术时间，差异无统计学意义（t=0.17，P值＞0.05）。单孔胸腔镜组术后并发症的总的发生率为（4例，7.0%），传统开胸组术后并发症的总发生率为（8例，12.5%）。结论单孔胸腔镜手术治疗结核性脓胸创伤小、并发症少、住院时间短，病人恢复快，在临床应用中值得推广。但在临床实际中的应根据患者病情合理选择手术方式。

【关键词】单孔胸腔镜；脓胸；结核性；手术

Analysisonclinicalefficacyintreatmentoftuberculousempyemawithsingle-holethoracoscopyVstraditionalthoracotomy

【Abstract】ObjectiveTodiscusstheapplicationvalueandsummarizetheclinicalexperienceofsingleholethoracoscopysurgeryinthetreatmentoftuberculousempyema.MethodsAretrospectiveanalysiswasmadetotuberculousempyemaintheDepartmentofthoracicsurgeryofHunanchesthospitalfromJanuary2015to2017.Accordingtotherelevantinclusionandexclusioncriteria，121patientswereselectedfrom245cases.57patientswerechosensingleholethoracoscopicsurgeryand64patientswithtraditionalthoracotomy.theoperationtime，amountofbleedingintheoperation，flowrateafteroperation，timeofthoracicdrainagetube，timeofpostoperativehospitalization，andthepostoperativecomplicationswerecomparedandanalyzedbySPSS22.0softwareusingttest.Themeasurementdatawereexpressedas“”andP<0.05wasconsideredstatisticallysignificant.ResultsTherewerenodeathsintheperioperativeperiod，，Comparedtotraditionalthoracotomy，theoperationtimeofsingleholethoracoscopysurgerywassimilarwithoutstatisticallysignificantdifference（88±15.77minvs.87.52±15.66min，P>0.05）.buttheaverageamountofbleeding（236.33±151.61）mlvs.（443.75±436.87）mlandaveragepostoperativedrainage（423.93±414.94）mlvs.（663.92±162.81）mlwereless（P<0.05），Theaveragechesttubedrainagetime（（2.92±0.10）daysvs.（4.35±1.44））andpostoperativehospitalizationtime（11.50±2.51）daysvs.（13.65±2.52）dayswerewereshorter（P<0.05）Thetotalincidenceofperioperativecomplicationsinthesingleholethoracoscopygroupwas7.0%（4cases）.Thetotalincidenceofperioperativecomplicationsinthetraditionalthoracotomygroupwas12.5%（8cases）.ConclusionThesingleholethoracoscopicsurgeryhastheadvantagesoflesstrauma，fewercomplications，shorterhospitalizationtimeandfasterrecovery，whichisworthpromotinginclinicalapplication.Itisworthyofmakingfutherclinicalpromotionandapplication.Howeverthesurgicalprocedureshouldbechosenbasedontheinpidualconditionofpatients.

【keywords】Single-porethoracoscope；empyema；Tuberculosis；Surgery

近年来，随着电视胸腔镜技术的日益成熟，其创受伤小，恢复快，疗效确切，目前已广泛应用于胸部相关疾病的治疗中[1]。随着胸外科医师技术的进步，目前胸腔镜手术也逐渐应用于结核性脓胸的治疗[2]。本院自2015-01-01月开展单孔胸腔镜手术治疗结核性脓胸，已取得了良好的效果，为比较单孔胸腔镜手术治疗结核性脓胸的临床效果，笔者总结了湖南省胸科医院胸外科121例接受手术治疗的结核性脓胸患者，对比分析单孔胸腔镜手术及传统开胸手术的临床效果，并将临床中的相关经验加以总结。

1.资料与方法

一、资料

1.一般资料：收集2015-01-01至2017-12-30在湖南省胸科医院外科住院行手术治疗的148例结核性脓胸患者，采取随机数字表法分为单孔胸腔镜组及传统开胸组，依据纳入及排除的相关标准，最终共纳入121例，单孔胸腔镜手术57例，其中男34例，女23例，年龄16–70岁，平均（46±3.5）岁。传统开胸手术64例，其中男33例，女31例，年龄25–75岁，平均（48±2.8）岁。根据结核性脓胸的病变部位分为左侧结核性脓胸、右侧结核性脓胸，单孔胸腔镜组左侧病变24例，右侧病变33例。传统开胸组中左侧病变28例，右侧病变36例。其中急性渗出期脓胸21例（I期），纤维素期脓胸77例（II期），机化初期脓胸23例（III期初期）。两组患者的年龄、性别、病变部位、分期差异均无统计学意义（P>0.05）。

2.纳入及排除标准：纳入标准：（1）术前根据美国胸科协会（AST）颁布的脓胸分期标准诊断为I期、II期及III期脓胸，且术后经病理诊断证实为结核性脓胸。（2）术前不能诊断为结核性脓胸，但术后病理诊断为结核性脓胸的患者。（3）术前均接受HREZ方案规范化抗结核治疗超过6-8周。（4）术后6个月的完整随访资料（胸部CT）；排除标准：（1）术前诊断为结核性脓胸，术后病理诊断为其他疾病的患者。（2）术后诊断为耐多药结核性脓胸。（3）其他手术方式如2孔或3孔胸腔镜手术。（4）术中由单孔胸腔镜手术中转为传统开胸手术。（5）并发其他疾病如合并活动性肺结核、恶性肿瘤等。（6）随访资料缺失或失访。

二、方法1.术前准备：术前常规完善血常规、电解质、血气分析、肝肾功能等常规生化，心电图、

胸部CT、纤维支气管镜、腹部B超等检查，术前均接受“利福平+异烟肼+乙胺丁醇+吡嗪酰胺”方案规范化抗结核治疗超过6-8周，经评估后无手术禁忌症。

2.手术方式：采用全麻双腔插管，单肺通气，健侧卧位或30°折刀位，切口定位根据术前胸部CT或胸腔彩超等取接近脓肿最深处做手术切口。传统开胸手术切口长约10-25cm，逐层切开各层组织进胸，置入肋骨撑开器，术中根据情况必要时延长切口，如肋间隙狭窄，必要时切除部分肋骨。沿包裹性脓腔边界仔细分离、剥除，直至脓腔胸膜返折处。如脓腔较大或位置较深，操作难度大，可先打开脓腔，清除脓腔内干酪样坏死物，再分离、剥除脓腔壁，必要时术中请麻醉医师膨肺配合。术中操作轻柔，尽可能剥除脏壁层胸膜纤维板，松解肺部粘连，使肺组织充分膨胀。部分肺表面破口予以缝扎止血或电凝止血术，于脓腔最低处留置胸腔引流管1根，逐层关胸。单孔胸腔镜手术切口长约3-6cm，逐层切开各层组织进胸，不使用肋骨撑开器，从操作口旁置入胸腔镜光源，全部手术过程在电视显示屏下进行，根据镜下情况仔细探查，沿包裹性脓腔边界仔细分离、剥除，直至脓腔胸膜返折处。如术中不慎打开脓腔，清除脓腔内干酪样坏死物，再分离、剥除脓腔壁脏壁层。如脓腔位置较深或位于重要神经、血管处，强行剥离容易导致大出血等严重并发症，使用胸腔钳或卵圆钳提起胸膜纤维板，再用电凝勾在胸膜纤维板表面行“＃”切开，必要时术中请麻醉医师轻膨肺配合。术中如发现胸膜闭锁严重或出现大出血等可能导致严重后果的情况下选择中转开胸。尽可能剥除脏壁层胸膜纤维板，松解肺部粘连，严格止血，于操作孔较低处留置胸腔引流管1根，逐层关胸。

3.术后处理：术后予以2HREZ/10HR方案规范化抗结核。术后观察胸腔引流量，如术后引流多，予以使用止血药及输血等处理。当引流量少于200ml/天时复查胸部CT或胸部X片，当胸腔引流量小于100ml/天，肺复张良好后拔除胸腔引流管。4.观察指标：统计两组患者的手术时间、术中出血量、术后引流量、胸腔引流管时间、术后住院时间、围术期并发症，围术期并发症包括胸腔积液、肺不张、持续性漏气、肺部感染、切口感染。

统计学分析相关数据采用SPSS22.0软件进行对比分析，计量资料以“”表示，计量资料采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2.结果

一、两组患者均完成脓胸病灶清除手术，无围术期死亡病例，中转开胸3例，其中2例为术中出现大出血，1例为胸腔脏壁粘连严重。术后病理结果均诊断为结核性脓胸。单孔胸腔镜组与传统开胸组的手术时间分别为（88.00±15.77）min、（87.52±15.66）min，差异无统计学意义（P值＞0.05）。单孔胸腔镜组与传统开胸组的术中出血量分别为（236.33±151.61）ml、（443.75±436.87）ml，术后引流量分别为（423.93±414.94）ml、（663.92±162.81）ml，胸腔引流管时间分别为（2.92±0.1）d、（4.35±1.44）d，术后住院时间分别为（11.50±2.51）d、（13.65±2.52）d，差异均有统计学意义（P值＜0.05），见表1。

二、围术期并发症：围术期并发症主要包括胸腔积液、肺不张、持续性漏气、肺部感染、切口感染，单孔胸腔镜组围术期出现胸腔积液2例，肺不张1例，持续性漏气1例，无肺部感染及切口感染病例，总的并发症发生率为7.0%（4/57）。传统开胸组围术期出现胸腔积液3例，肺不张2例，持续性漏气1例，肺部感染1例，切口感染1例，总的并发症发生率为12.5%（8/64），见表2。

表1两组手术情况的比较（）

三、随访：分别对两组患者进行6个月的随访，包括门诊随访、电话随访，无死亡患者，气促、胸闷症状均缓解或消失。行胸部CT复查，单孔胸腔镜组有1例局限性包裹性积液，传统开胸组有1例残留空腔，1例肺不张。两组远期随访比较无统计学差异（P＞0.5）。

3.讨论

结核病严重影响人类的健康，近年来疫情呈逐渐上升趋势，全球约有1/3的人群（约20亿）曾受到结核杆菌的感染，世界卫生组织（WorldHealthOrganization，WHO）把印度、中国、俄罗斯、南非等22个国家列为结核病高负担、高危险性国家，中国居世界第二位[3]。目前我国的结核疫情形式严峻，主要表现在高感染率、高患病率，高耐药率，死亡人数多，地区患者率差异性大。目前结核治疗方案包括药物、手术、免疫、营养等多种手段的综合治疗[4]。对结核病及时、正确的诊断及彻底治疗，不仅有利于患者康复，而且对消除传染源、控制结核疫情至关重要。

结核性脓胸的形成原因有多种，包括空洞型肺结核，早期胸膜炎未及时治疗或规范治疗，耐药结核菌，胸壁、脊柱旁结核脓肿破溃或直接蔓延等多种原因。结核性脓胸的病理过程包括渗出期、纤维素期及机化期[5]。美国胸科协会（AST）将结核性脓胸分为渗出期脓胸（I期），纤维素期脓胸（II期），机化期脓胸（III期）[6]。早期结核性脓胸未经规范化治疗，随着疾病的进展可出现胸廓塌陷、支气管胸膜瘘、胸壁表面破溃流脓、心肺功能受损等并发症，严重时可导致患者死亡。

积极的外科手术干预对早、中期结核性脓胸患者康复具有良好的临床效果，目前国内外医院常规开展的手术方式包括传统开胸手术及电视胸腔镜手术，电视胸腔镜手术分为单孔、双孔、三孔等术式。传统开胸手术的主要优势为视野暴露好、操作难度相对小、病灶清除彻底，主要劣势为创伤大、出血量多、术后疼痛时间长、影响美观、住院时间长等。单孔胸腔镜手术的主要优势为创伤小、出血量少、术后疼痛较轻、疤痕少、花费少、并发症少，主要劣势为手术者操作空间小、病灶难以彻底清除[7]。本研究中对比研究两组手术患者的术中出血量、术后引流量、胸腔引流管时间及术后住院时间，发现单孔胸腔镜手术具有明显的优势，与相关文献的观点一致[7]。比较分析两组患者的手术时间，单孔胸腔镜手术无明显优势，笔者认为单孔胸腔镜暴露视野不如传统开胸手术，操作空间小，操作难度较大，同时也与手术医师的操作技能有关。

本研究中有3例患者术中中转开胸，其中2例为术中出现大出血，1例胸腔脏壁粘连严重，术中出现大出血的患者中有1例为III期初期患者，胸膜纤维板增厚不易剥离，位置较深，术中出血多，不易止血。1例为术中损伤肺静脉，出血量大，从手术安全角度中转开胸。1例为全胸腔粘连，病程超过3个月，操作难度大。笔者认为单孔胸腔镜治疗结核性脓性最好选取I期、II期患者，术中肺组织牵拉少，出血量少，肺复张好。部分III期初期如胸腔粘连轻亦可尝试选择，当操作者手术技能未熟练掌握之前应慎重选择，盲目的追求微创手术容易导致胸膜纤维板剥离不彻底、创面渗血影响视野、肺组织破损多、术后大出血及术后瘘气时间长等并发症的增高，严重时可危及患者生命。绝大部分结核性脓胸患者有胸腔粘连，掌握好粘连分离的原则可减少手术时间、减少出血量、降低操作难度。笔者认为一般而言应先分离粘连较轻处，再分离粘连较重处，或先分离视野暴露好、易分离处，先易后难。

与传统开胸手术相比，胸腔镜手术并发症少[8]，本研究中主要并发症包括胸腔积液、肺不张、持续性漏气、肺部感染、切口感染，胸腔积液的原因包括胸腔引流管位置较高、引流效果较差，患者术后伤口疼痛不愿锻炼肺功能，术后营养差等原因，本研究中单孔胸腔镜组有2例出现胸腔积液，传统开胸组有3例，笔者认为单孔胸腔镜组术后引流管在操作孔下缘，相比于传统开胸组引流管位置较高，引流效果较差。传统开胸组术后出现3例胸腔积液主要是伤口疼痛，患者不愿锻炼肺功能。传统开胸组术后出现肺不张及肺部感染的概率较前单孔胸腔镜组高，主要考虑为手术创面大，疼痛难忍，患者术后咳嗽、吹气球等依从性差。如患者术后伤口疼痛难忍可使用止痛药，鼓励患者咳嗽、咳痰，必要时可拔除胸腔引流管，在彩超引导下置入胸腔微管（一般使用中心静脉导管），可明显减轻患者疼痛，引流效果佳。本研究中术后并发肺部感染患者根据药敏使用抗生素的同时辅助使用机械排痰全部治愈。本研究中出现术后持续漏气2例，均为胸腔粘连重，术中剥离面大，出现较大的肺破口，并破口缝合处理不当，但2例患者均采用持续留置胸腔引流管，嘱患者加强营养，保守治疗后痊愈，部分文献报道对于持续性漏气可以使用高渗葡萄糖或（和）自体血胸腔注射效果良好[9-10]。结核性脓胸为III类切口，术后出现切口感染的概率较I、II类切口高，术前规律抗结核6-8周可降低术后切口感染发生率。本研究中传统开胸组出现切口感染1例，患者合并2型糖尿病，术前血糖控制欠佳，笔者认为主要与手术创面大及术后血糖控制欠佳有关，围术期血糖控制在6.0-10.0mmol/L能有效的对减少切口感染发生率[11]。本研究对两组患者术后进行6个月的随访，经比较两组患者的远期效果无统计学差异。

总之，与传统的开胸手术相比，单孔胸腔镜手术治疗I期、II期结核性脓胸创伤小、并发症少、住院时间短，在临床应用中值得推广，但对于III期以上的结核性脓胸的患者应慎重。

参考文献：

[1]张运曾，金锋，王成.电视辅助胸腔镜手术在结核性脓胸治疗中的应用及进展[J].中国防痨杂志，2017，39（5）：525-528.

[2]KumarA，AsafBB，LingarajuVC，etal.ThoracoscopicDecorticationofStageIIITuberculousEmpyemaIsEffectiveandSafeinSelectedCases.[J].AnnalsofThoracicSurgery，2017.PMID：28964422

[3]BiritwumRB，MinicuciN，YawsonAE，etal.PrevalenceofandfactorsassociatedwithfrailtyanddisabilityinolderadultsfromChina，Ghana，India，Mexico，RussiaandSouthAfrica[J].Maturitas，2016，91：8-18.PMID：27451316

[4]崖宇翔.伴合并症的肺结核治疗研究进展[J].心理医生，2016，22（34）：3-4.

[5]TerziA，BertolacciniL，GorlaA，etal.Surgeryforthetreatmentofthetuberculosis-destroyedlung：toprotectornottoprotectthebronchialstump?[J].Europeanjournalofcardio-thoracicsurgery：officialjournaloftheEuropeanAssociationforCardio-thoracicSurgery，2013，43（1）：201.PMID：22564811

[6]LeeSF，LawrenceD，BoothH，etal.Thoracicempyema：currentopinionsinmedicalandsurgicalmanagement.[J].CurrentOpinioninPulmonaryMedicine，2010，16（3）：194.PMID：20224409

[7]徐宁，汤磊，朱峰，等.电视胸腔镜手术治疗结核性脓胸的临床疗效分析[J].中国防痨杂志，2017，39（5）：459-463.

[8]ZhaoL，CaoS，ZhuC，etal.ApplicationofThoracoscopicHybridSurgeryintheTreatmentofStageIIITuberculousEmpyema[J].AnnThoracCardiovascSurg，2015，21（6）：523-528.PMID：26278117

[9]OliveiraFHS，CataneoDC，Ruiz，RL，etal.Persistentpleuropulmonaryairleaktreatedwithautologousblood：resultsfromauniversityhospitalandreviewofliterature.[J].Respiration，2010，79（4）：302-306.PMID：19556743

[10]FujinoK，MotookaY，KogaT，etal.Novelapproachtopleurodesiswith50%glucoseforairleakageafterlungresectionorpneumothorax[J].SurgeryToday，2016，46（5）：599-602.PMID：26206407

[11]彭海军，段小亮，李建行，等.肺结核合并2型糖尿病患者行电视胸腔镜手术治疗的临床分析[J].医学理论与实践，2014（16）：2109-2111.

基金项目：湖南省卫生计生委科研计划课题（C2017068）