档案管理实施终末质控的价值

档案管理实施终末质控的价值

1朱梅2华咏梅3张新娟

1济南医院病案室；山东济南250013

2济南医院药房；山东济南250013

3济南医院查体中心；山东济南250013

摘要目的：探讨终末质控对病历档案质量的影响，为档案质量控制方法提供科学依据。

方法：选择我院2012年10月-2014年10月实施终末质控前的611份病案作为对照组，2016年10月-2018年10月实施终末质控后的675份病案作为观察组。比较分析两组病案质量控制效果。结果：观察组内科、外科、中西医结合科与职业病科的病案评分与甲级病案合格率均呈现总体上身趋势，且显著高于对照组（χ２=4.2368，4.3847，8.5594，12.3316，4.6156，3.9362，4.2176，5.7803，P<0.05）。观察组内科、外科、中西医结合科与职业病科的及时归档率均显著高于对照组（χ２=8.5133，9.9294，10.6312，13.3612，10.7431，11.2633，9.5630，14.2278，P<0.05）。观察组内科、外科、中西医结合科与职业病科的质量控制缺陷率均显著低于对照组（χ２=59.6852，49.6390，34.6162，35.2752，P<0.05）。结论：终末质控可以更好地保证病历档案质量，可以减少质量控制缺陷，提高质量管理水平，具有一定的推广价值。

【关键词】病案；终末质控；档案；价值；质量控制

Thevalueoftheterminalqualitycontrolinarchivalmanagement

1ZhuMei2HuaWingmei3ZhangXinjuan

1ThemedicalrecordroomofJinanhospital;Jinan,Shandong;250013

2Jinanhospitalpharmacy;Jinan,Shandong;250013

3ThephysicalexaminationcenterofJinanhospital;Jinan,Shandong;250013

【Abstract】Objective:Toexploretheimpactofterminalqualitycontrolonthequalityofmedicalrecords,providingthescientificbasisforthemethodsofqualitycontrol.Methods:611medicalrecordswereextractedfromOctober2012toOctober2014asthecontrolgroupbeforetheterminalqualitycontrolinourhospital.675medicalrecordswereextractedfromOctober2016toOctober2018astheobservationgroupbeforetheterminalqualitycontrolinourhospital.Theeffectofmedicalrecordqualitycontrolmethodswascomparedbetweenthetwogroups.Results:Themedicalrecordsscoresandthefirstgraderateinthemedicaldepartment,surgicaldepartment,Chinesetraditionalmedicineandwestmedicinedepartmentandoccupationaldiseasedepartmentintheobservationgroupshowedanoverallupwardtrend,andweresignificantlyhigherthanthoseinthecontrolgroup(P<0.05).Thetimelyfilingrateinthedepartmentofmedical,surgical,Chinesetraditionalmedicineandwestmedicineandoccupationaldiseasewassignificantlyhigherthanthatinthecontrolgroup(P<0.05).Thequalitycontroldefectratesweresignificantlylowerofmedical,surgical,Chinesetraditionalmedicineandwestmedicineandoccupationaldiseasedepartmentintheobservationgroupthanthoseinthecontrolgroup(P<0.05).Conclusion:Theterminalqualitycontrolcanbetterguraranteethequalityofmedicalrecord,reducequalitycontroldefects，andimprovequalitymanagement,whichhaveacertainpromotevalue.

【Keywords】medicalrecords;terminalqualitycontrol;archival;value;qualitycontrol

医疗档案是医院管理的重要组成部分，也是医院资源的信息整合，在医院发展中起到了十分重要的作用[1,2]。医院档案是一个比较广泛的概念，包括人事档案、科研档案、健康档案、设备档案、行政档案、质控档案、医疗保险档案等等，但其中最主要的指病历档案[3,4]。病历档案是记录患者问诊、查体、检查、诊断、治疗以及护理等过程形成真实全面的完整记录，病案质量是医疗质量管理的切入点[5,6]。终末质控是在患者出院后，对病案进行检查以及缺陷的纠正，有利于寻找病案质量的薄弱环节、产生的原因以及相应对策，不断提高医疗质量与管理水平[7.8]。本文通过对我院终末质控病历档案进行质量分析，探讨其存在的缺陷与取得的效果，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

采取随机抽样法选取我院2016年10月-2018年10月的病案611份作为观察组进行终末质控，分别来自内科（消化内科、心内科、神经内科、呼吸内科）与外科（普外科、骨科、脑外科、泌尿外科）。选择2012年10月-2014年10月未进行终末质控的病案675份作为对照组。本研究已获得医院伦理委员会批准。

1.2观察指标与评价标准

由我院病案质量控制小组对每个月对选取的终末病案进行质量评价，病案质控标准依据《病案书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》与我院《终末病案质量控制评价标准》等[9-11]。病案质控内容主要包括病案的完整性、准确性、归档时效性与书写质量等。病历书写质量控制项目主要包括病历首页、入院记录、病程记录、检查报告、出院记录等。病案质控评价标准为：根据评分将病案质量分为三级进行评估，总分100分，≥90分为甲级病案，75分-89分为乙级病案，<75分为丙级病案[12]。甲级病案率=甲级病案数/全部病案数×100%。按时归档率=按时归档病案数/出院病案数×100%。将检查结果及时反馈给各临床科室，以及时纠正改进。

1.3统计学方法

数据分析采用SPSS20.0统计软件，计数资料用n（%）表示，组间比较采用χ２检验，计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组病案合格率统计

通过统计结果发现，观察组内科、外科、中西医结合科与职业病科的病案评分与甲级病案合格率均呈现整体升高趋势，且显著高于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。详见表1。

2.2两组及时归档率比较

统计结果后发现，观察组内科、外科、中西医结合科与职业病科的及时归档率均显著高于对照组，且差异具有统计学意义（P<0.05）。详见表2。

2.3两组及时归档率比较

统计结果后发现，观察组内科、外科、中西医结合科与职业病科的病案首页、入院记录等质控缺陷项目数量均呈现整体下降趋势，且显著低于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。详见表3。

3讨论

3.1取得成效与结果分析

医疗质量是保障医疗安全与医院发展的重要指标，其有效的管理与质控是提高医疗质量的关键与核心[13]。在本组研究中，实施终末质控的观察组内科、外科、中西医结合科与职业病科的病案评分与甲级病案合格率均显著高于未实施终末质控的对照组，且质量控制缺陷率显著低于对照组（P<0.05），结果表明，终末质控可以有效提高病案质量与合格率，提高了发现缺陷病案的概率，从而减少了质控缺陷项目数量。同时，观察组各科室的及时归档率均显著高于对照组（P<0.05），结果提示我们，终末质控有效防止了由于部分医生的意识淡薄等因素，从而造成对归档时效性的影响，改善效果较为明显。

3.2存在的问题与原因分析

由于部分医师更加重视临床诊治操作与专业技术，而忽视病案的质量，或患者数量较多，工作量较大，再加上责任心不够，忽略了病案在医院管理、诊治、纠纷等各方面的重要性，因此可能造成病案出现缺陷、书写错误、模糊等问题出现[14]。其次，由于档案室属医院后勤部门，认为档案管理工作与医院的经济效益没有直接相关性，从而造成临床科室对病案质量的重视不够。再加上管理不够严格，没有落实相关监管制度，缺乏病案书写相关培训，形成了病案缺陷[15]。同时，还因医生、护理人员与陪送人员之间缺乏及时的沟通，从而影响了病案的及时性与质量。

3.3改进措施

首先应加强科室质量管理，提高医务人员对病例档案的重视度，创新档案管理手段，制定科学的质控评价标准，强化管理制度和监控力度[16]。加强医务人员的法律意识，让大家认识到病案的价值不仅局限于医学领域，在医疗纠纷等社会领域中也发挥着具有的作用，因此提高病案书写质量，减少纰漏尤为重要[17]。可适当加大奖惩力度，将病案质控引入绩效考核中，有利于提高医务人员的积极性，确保病历档案的完整度、准确度与及时性。定期组织质量管理相关培训与讲座，熟练掌握档案书写规范，切实提高档案管理业务水平。

综上所述，应重视档案管理质量控制，加强终末质控，可以有效提高病历档案的合格率与时效性，有利于减少医疗纠纷，改善医疗管理质量水平。

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