肝硬化合并上消化道出血的观察及护理

肝硬化合并上消化道出血的观察及护理

丁晓燕蒲辉战彭建刚

丁晓燕蒲辉战彭建刚

平度市第二人民医院266731

关键词：肝硬化；上消化道出血；病情观察；护理

上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰、胆道病变引起出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变引起的出血。2011年1月～2012年10月我院治疗观察和护理肝硬化合并上消化道出血患者58例，现将护理体会报道如下：

1.临床资料

选择2013年1月～2014年2月在我院住院的肝硬化合并上消化道出血患者共40例，男30例，女10例，年龄27～65岁，平均43岁。其中肝硬化病史10年以上者30例，10年以下者10例；首次肝硬化合并上消化道出血住院者15例，2次以上出血住院者25例，住院治疗后24小时出血停止者6例，3天以内出血停止者12例，1周以内出血停止者22例，估计出血量在200--500ml者8例，500~1000ml者20例，1000ml以上者12例。

2.病情观察

2.1观察呕血及排黑便次数、性质和量

如果病人大便潜血实验阳性者提示出血量在5毫升以上，出现黑便，呈柏油样，有腥臭味；表明出血量在50—70毫升，胃内积血达250---300毫升时可引起呕血。出血量在400以下无明显症状，出血量在500以上可出现眩晕、眼花、口渴等症状，出血量在1000以上可出现烦躁不安、表情淡漠、四肢厥冷等急性周围循环衰竭症状。如果病人改变体位后心率增快10次/分，血压下降大于10---20mmHg，头晕，出汗甚至晕厥，则表明出血量大，血容量已经明显不足。

2.2密切观察血压和尿量

尿量能反映组织灌注情况，尿量不小于30ml/h。出现低血容量休克时，患者表现为脉快，收缩压低于80mmHg以下，四肢皮肤湿冷，面色苍白，大汗淋漓，呼吸浅而快，意识不清等。一旦出现应立即采取去枕平卧位，注意保暖、吸氧，及时通知医生。必要时遵医嘱给予输血，应尽量用新鲜血液，因库存血含氨量高，易诱发肝性脑病。

2.3活动性出血或再出血的观察

反复呕血，甚至呕吐物由咖啡色转为鲜红色，黑便次数增多且粪质稀薄，色泽转为暗红色，伴有肠鸣音亢进。周围循环衰竭的表现经补液，输血而未改善，或好转后又恶化，血压波动，中心静脉压不稳定。

2.4观察病人的意识及生命体征

观察患者有无精神疲倦，烦躁不安，嗜睡，表情淡漠，意识不清等。监测生命体征，有无心率加快，脉搏细数，血压下降，发热等。

2.5症状体征的观察

如病人烦躁不安，面色苍白，皮肤湿冷，四肢冰凉提示微循环血液灌注不足；而皮肤逐渐转暖，出汗停止则提示血液灌注好转。

3.护理要点

3.1急救护理

迅速建立静脉两条通路，备好各种抢救药品和器械，心电监护严密观察患者的心率，血压，呼吸.，血氧饱和度。保持呼吸道通畅。给予吸氧，准确的实施输血，输液，各种止血及用药等抢救措施。输液开始宜快，对老年人及心肾功能不全患者应注意控制输液速度，避免因输液，输血过多过快而引起急性肺水肿。输血应输新鲜血液，因库存血含氨量过高，易诱发肝性脑病。出血量大者可采用三腔两囊管压迫止血。也可采用无痛胃镜下曲张静脉套扎及硬化治疗来止血。

3.2饮食护理

饮食合理有助于止血，不合理的饮食可导致病情加重。出血活动期应禁食；少量出血且无呕吐时，可给予温凉流质饮食；出血停止后，可改为少渣半流质。食管胃底静脉曲张破裂出血停止后，应给予高热量、高维生素、易消化、刺激性小的流质食物。无再出血可改为半流食，软食，限制钠和蛋白质摄入。避免粗糙坚硬刺激性食物，如瓜子，坚果类食物。应细嚼慢咽，少食多餐。防止再次出血。

3.3基础护理

保持患者个人清洁卫生，因为肝硬化患者病情反复发作，肝功能损害，自身清除毒素能力下降，容易发生感染。所以应保持床铺平整，干燥，无渣屑。在患者头部及臀下铺一次性中单，如有血迹及粪迹应及时更换。给病人漱口，做口腔护理每日2次。每次患者呕吐后均用生理盐水漱口。及时帮助患者翻身更换卧位，避免身体一个部位长时间受压而形成压疮。

3.4做好药物治疗的护理

降低门静脉压力药物醋酸奥曲肽，抑制胃酸分泌药泮托拉唑，止血药维凝素等药物的疗效及副作用，注意药物的滴速，必要时使用输液泵，嘱患者家属不要私自调节药物滴速，以免发生意外。及时巡视，向患者讲解使用输液泵的目的，作用，报警的相关知识。取得患者的配合。

3.6无痛胃镜下食管胃底曲张静脉套扎及硬化治疗止血的护理

经食管曲张静脉套扎及注射硬化剂，达到止血的目的，套扎治疗及硬化后患者应绝对卧床，限制活动避免兴奋激动，给予吸氧，监护，严密观察生命体征变化。严格记录出入液量及排出物的性质、颜色及量。观察病人有无胸骨后疼痛及恶心呕吐症状。术后24h内可能有胸骨后疼痛，与套扎治疗及硬化剂硬化刺激有关。术后12内禁食水，12h后可进温凉流食，勿吃过热、刺激、粗糙坚硬的食物。

3.7三腔两囊管压迫止血的护理利用充气的气囊分别压迫胃底和食管下段曲张静脉，以达到止血目的。使用三腔气囊管时，护理上应注意：置管期间应使患者侧卧或头部侧转，便于口腔分泌物流出，随时吸痰防止吸入性肺炎的发生，置管时间不宜过长3d～5d为宜。否则可使胃底黏膜受压太久而发生溃烂、坏死。每隔12小时将气囊排空10min～20min，如有出血再充气压迫；三腔管一般放置24小时，如出血停止可先抽空气囊，观察12小时如确已止血，嘱患者吞服50ml石蜡油后，再缓慢拔出三腔管；插管期间禁食、禁饮，拔管后的前2天先进流食，逐步过渡到正常饮食。

3.7心理护理

由于患者病史较长反复发作，多数患者性情急躁，焦虑，加上大出血的恐惧。我们要多关心患者，态度和蔼，语言亲切，及时对病人进行疏导，解释和支持，提高患者对疾病的认知能力，减轻紧张，恐惧心理。不在患者床前讨论病情。告诉患者安静休息有利于止血。解释各种检查治疗措施，听取并解答病人及家属的提问，以减轻他们的疑惑。大出血时多陪伴病人，使其有安全感。

4．保健指导

4.1上消化道出血的临床过程及预后因引起出血的病因而异，应帮助病人和家属掌握有关疾病的诱因，预防，治疗和护理知识，以减少再度出血的危险。

4.2注意饮食卫生和饮食的规律，进营养丰富，易消化的食物，避免过饥或暴饮暴食，避免粗糙，刺激性食物，或过冷过热，产气多的食物，饮料等，合理饮食是避免诱发上消化道出血的重要环节。

4.3生活起居要有规律，劳役结合，保持乐观情绪，保证身心休息。应戒烟，戒酒，在医生指导下用药。避免长期精神紧张，过度劳累。

5.结论：通过对肝硬化合并上消化道出血患者的观察及护理，认识到护理工作的重要性。肝硬化消化道出血起病急，病情重，并发症多，护理难度大，但只要掌握好护理要点，密切观察病情变化，加强基础护理，饮食及心理护理，就能促进肝硬化合并上消化道出血患者的康复，减少并发症的发生，提高患者生活质量，提高社会效益。

参考文献：

[1]叶任高.内科学[M].5版.北京：人民卫生出版社，2001：506.

[2]尤黎明，吴瑛.内科护理学[J].4版.北京：人民卫生出版社，2002：252.

[3]黄洁夫.晚期肝硬化的治疗[J].中国实用外科杂志，1997，8（17）：463-465.