经脐单切口双孔腹腔镜拖出式阑尾切除术的手术技巧

经脐单切口双孔腹腔镜拖出式阑尾切除术的手术技巧

周均曹永宽张国虎梁皓

周均曹永宽张国虎梁皓

（成都军区总医院普外中心，四川成都610083）

【摘要】目的探索经脐单切口双孔腹腔镜拖出式阑尾切除术的手术方式及操作技巧。方法：回顾分析8例经脐单切口双孔腹腔镜拖出式阑尾切除术的临床治疗。结果：7例成功实施经脐单切口双孔腹腔镜拖出式阑尾切除术，1例因腹腔感染严重增加戳孔放置腹腔引流管。手术时间15-45min（平均），术后无出血、阑尾残端漏、腹腔残余感染及切口感染等并发症。结论：经脐单切口双孔腹腔镜拖出式阑尾切除术因其手术部位隐匿、美容效果突出，将开腹与腔镜技术巧妙相结合，使其操作简单，手术难度降低，手术并发症少，适宜于基层医院推广。

【关键词】腹腔镜；阑尾切除术；单孔；拖出式

surgicaltechniquesoftransumbilicalsingle-incisionanddouble-portpulling-outlaparoscopicappendectomy

ZHOUJun,CAOyong-kuan,Zhangguo-hu,LiangHao.CenterofGeneralSurgeryofPLA,ChengduArmyGeneralHospital.Chengdu610083China.

【Abstract】Objective:Toexploretheoperationmethodsandsurgicaltechniquesoftransumbilicalsingle-incisionanddouble-portpulling-outlaparoscopicappendectomy.Methods:Theclinicaldataof8patientswhounderwenttransumbilicalsingle-incisionanddouble-portpulling-outlaparoscopicappendectomywasanalyzedretrospectively.Results:Ofalltheoperations,7casesoftransumbilicalsingle-incisionanddouble-portpulling-outlaparoscopicappendectomywereimplementedsuccessfully,1casewasplacedpostoperativeabdominaldrainagetubeflowbecauseofseriousabdominalcavityinfection.Andthedurationofoperationswas15-45minutes.Then,therewerenobleeding，fecalleakage,incisionandresidualabdominalinfectionandothercomplications.Conclusions:Transumbilicalsingle-incisionanddouble-portpulling-outlaparoscopicappendectomypossessconcealedoperationsiteandbetteroutstandingartisticresults.AnditcombinesOpenappendectomywithLaparoscopetechnologyskillfully,thatmaketheoperationsmoresimple,lessdifficultyandcomplications.Soit’ssuitableforpopularizingamongprimaryhospitals.

【Keywords】Laparoscopy;Appendectomy;Single-port;pulling-out

[作者单位]成都军区总医院全军普外中心胃肠病区四川成都，610083

[作者简介]周均，男，（1982年）重庆彭水，医师，医学本科，普外胃肠专业。E-mail：zhoujungaohong@163.com.

随着微创外科技术不断发展，如何最大程度减小手术对患者机体及心灵的创伤，提高美容效果已成为外科医师不断追求的目标。经脐腹腔镜技术利用人体唯一的天然疤痕（肚脐）作掩饰，实现了腹壁无疤痕的目标，达到了微创的手术效果。如何更好的利用这一天然的疤痕成为无数外科医师研究的方向。我们为8例患者成功实施了经脐单切口双孔腹腔镜拖出式阑尾切除术，现结合相关文献探讨手术方式及操作技巧的改进。

1资料与方法

1.1一般资料

本组8例患者，男3例、女5例，16-45岁。其中急性单纯性阑尾炎3例，化脓性阑尾炎5例。发病时间12-72h，均有典型的阑尾炎临床表现。患者均对美容效果有特殊要求。

1.2手术方法手术器械采用传统腹腔镜器械。

1.3手术方式静脉复合全身麻醉成功后，患者取仰卧头低脚高左倾位，术者及握镜助手均站于患者左侧。取肚脐下或右侧作一1.5-2.0cm弧形脐内切口，至切口右侧植入5mmTrocar植入抓钳，切口左侧放入10mmTrocar植入腔镜镜头，充分暴露阑尾，用抓钳夹住阑尾拖至切口下方，如回盲部固定或阑尾位于腹膜后者，予以电钩适当游离回盲部或打开后腹膜，感染严重、回盲部游离困难者在右下腹麦氏点外下方2cm取一0.5cm切口植入5mmTrocar协助操作，然后将肚脐二Trocar之间切口切开进入腹腔，取出Trocar，纱布保护切口，将阑尾至切口拖出腹腔外，阑尾切除方法同开腹手术。再次放入腔镜器械，检查手术野干净、无渗血，感染严重者可予以生理盐水或甲硝唑冲洗后至右下腹穿刺孔放入引流管。

2结果

8例患者均顺利完成手术，1例因腹腔感染严重增加戳孔放置腹腔引流管，手术时间15-45min（平均），无术中、术后出血，术后阑尾残端漏、腹腔残余感染及切口感染等并发症。术后3-5天（平均）出院。对手术效果及美容效果满意，随访一月均恢复较好。

3讨论

1992年Pelosi等[1]首次报道经脐腹腔镜拖出式阑尾切除术（LA），但此术式因其受阑尾系膜及回盲部游离度限制仅用于儿童，成年人无法实施。近年来随着经济快速发展，人们对生活质量提高，对于疾病治疗的认识也逐渐发生了转变，现已经由传统的单纯治疗疾病为主，演变为在疾病治疗的基础上如何提高生活治疗，从而要求医生在注重疾病治疗的同时，更要注意患者生活质量，关心患者心理健康，最终实现身心治疗的目的。随着外科手术不断成熟，传统的手术方式已经不能满足患者的需求，如何使外科手术损伤最小化已经成为外科医生不得不面对的问题，随着微创外科逐渐发展，腔镜手术问世，腔镜治疗已经涉及外科各领域，而腹腔镜手术走在了腔镜手术的前列，腹腔镜胆囊切除术已经完全取代了开腹手术，腹腔镜结直肠癌已经逐渐得到大家认同，腹腔镜胃癌根治术也已逐趋成熟。然而腹腔镜阑尾切除术因其腹壁上多个Trocar戳孔，特殊的器械及材料使得费用过于昂贵[2-3]，加之外科医生将开腹手术切口微创化，使得过去许多医生及患者均不愿意接受，随着单孔腹腔镜手术（singleincisionlapa-roscopicsurgery,SILS）步向成熟，单孔腹腔镜阑尾切除术越来越受关注[4-7]，但其特殊的器械、操作难度及手术风险使许多医生望而止步。

众所周知腹腔镜阑尾切除术的技术难度在于对阑尾系膜及残端的处理[8-9]，如稍有不慎将会出现腹腔出血、腹膜后血肿及阑尾残端漏等严重并发症，为此许多腹部外科医师费尽心机，采用不同的方式来避免这一并发症，虽然最大程度的避免了这一并发症的发生，最终任然不如人意，不但明显增加了患者手术费用，手术并发症的发生率也明显高于开腹手术。我们采用传统的腔镜器械，将开腹手术与腔镜技术巧妙结合，不但降低了手术费用，缩小了手术难度，并将阑尾至腹壁拖出在直视下行阑尾切除术，避免了腔镜手术下较为困难的阑尾系膜及残端处理，最大可能避免了阑尾术后腹腔出血及残端漏等严重并发症的发生，明显降低了手术风险，不但治疗了患者疾病，并尽可能使手术损伤最小化，从而最大程度提高了患者生活质量。

笔者认为经脐单切口双孔腹腔镜拖出式阑尾切除术应注意以下几点：1、严格掌握手术适应症，对于阑尾周围脓肿及根部严重坏死穿孔者不宜行此手术；2、避免刚开始直接由切口进入腹腔后在植入操作Trocar，这样两Trocar之间严重漏气，影响手术操作；3、手术主刀及握镜助手需密切配合；4、游离回盲部时应注意避免损伤肠管及邻近脏器；5、阑尾至切口拖出时需尽可能保护切口，可选用纱布或熟料装置。只要掌握好手术适应症，无须过多的腔镜基础，密切配合，手术操作难度并不大，适宜于基层医院开展。

参考文献

1Pelosi.MA,PelosiMA3rd.Laparoscopicappendeclomyusingasingleumbilicalpuncture(minilaparoscopy)[J].JReprodMed,1992.37(7):588-594.

2陈耿臻,文军，等.超声刀在经脐单孔腹腔镜手术的应用价值.中华腔镜外科杂志（电子版），2010,3(3):251-253.

3丁宏文，毕晓晨.Ligasure血管闭合系统、超声刀及电刀在腹腔镜阑尾切除术中应用的对比分析.解放军医学杂志，2011.36（4）：393-394.

4曹成，赵宝波.经脐单孔腹腔镜阑尾切除术12例报告.腹腔镜外科杂志，2012，17（2）：133-136.

5李剑锋，方钱，等.经脐单孔腹腔镜阑尾切除术82例临床报告.中国微创外科杂志，2011,11（5）：403-405.

6郑明伟，秦鸣放，等.经脐单孔腹腔镜手术102例回顾分析.中国实用外科杂志，2011,31（3）：249-251.

7陈骁，耿良元，白剑峰等.经脐单切口与传统三孔法腹腔镜阑尾切除术的对照研究.腹腔镜外科杂志，2012,17（11）：856-858.

8王民.腹腔镜下阑尾切除术（LA）术中残端不同处理方法的临床应用效果.中国医药指南，2012，10（27）：233-234.

9张震波，牛锦全，杨宇东.经脐入路内镜外科手术的技术难点及对策.腹腔镜外科杂志，2010，15（11）：829-831.