烧伤患者削痂植皮

烧伤患者削痂植皮

刘洋

刘洋（吉林消防医院132000）

【中图分类号】R644【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）33-0181-02

【摘要】目的讨论烧伤患者削痂植皮。方法采用削痂植皮的方法对烧伤患者进行治疗。结论削痂术是在烧伤早期用辊轴取皮刀或其他取皮刀，将深度烧伤的坏死组织削除，使成为健康或近乎健康的创面，然后用皮片覆盖或生物敷料、敷料包扎，达到封闭创面的目的。由于去除了坏死组织，只要运用得当，可以减少或避免创面感染的发生，促进创面愈合。有人认为深Ⅱ度烧伤如果将坏死组织削除至濒死状态的真皮层，并立即覆盖自(异)体皮，则在渗出的血浆营养成分通过濒死真皮组织而弥散于植皮片的同时，可使濒死的真皮层复苏。此外，由于保存了部分真皮组织，使植皮愈合后的瘢痕少，皮肤较柔软，功能较好。

【关键词】烧伤削痂植皮

烧伤后的组织损害由中心向外可分三个区域，即中心为凝固坏死区(血管栓塞、细胞坏死)、周围为淤滞区(血管扩张、血流淤滞、细胞变性)及充血区(血管充血、白细胞渗出)。凝固坏死区及充血反应区的转归通常是比较明确的；前者坏死，后者恢复。而淤滞损伤区的组织似处于一种濒死状态，其预后或转归是一个值得研究与认真对待的问题。如任其自然发展，则由于局部干枯、感染等而变成坏死组织，不仅烧伤加深，而且可使感染加剧。

削痂术是在烧伤早期用辊轴取皮刀或其他取皮刀，将深度烧伤的坏死组织削除，使成为健康或近乎健康的创面，然后用皮片覆盖或生物敷料、敷料包扎，达到封闭创面的目的。由于去除了坏死组织，只要运用得当，可以减少或避免创面感染的发生，促进创面愈合。有人认为深Ⅱ度烧伤如果将坏死组织削除至濒死状态的真皮层，并立即覆盖自(异)体皮，则在渗出的血浆营养成分通过濒死真皮组织而弥散于植皮片的同时，可使濒死的真皮层复苏。此外，由于保存了部分真皮组织，使植皮愈合后的瘢痕少，皮肤较柔软，功能较好。

1手术的选择

削痂术主要适用于深Ⅱ度烧伤。Ⅲ度创面一般不使用”削痂”方法，因为常不易整齐地达到同一平面，不仅出血较多，而且过浅可将损伤的脂肪组织存留，过深则可将健康深筋膜甚至肌肉削除。

对已经开始自溶的痂皮，通常应用“脱痂”或“剥痂”的方法，但有时为了挽救重要部位的功能，如手背痂皮，虽已开始自溶，但经充分清洗及用消毒液洗涤、浸泡后，可采用”削痂”(或切痂)方法去除坏死组织及肉芽组织，再立即移植大张自体皮。但应注意的是，当痂皮开始自溶后，局部炎症感染充血较多，削痂时渗血也较多，手术前应有所准备。

2手术时机与范围

削痂的时机、范围与切痂类似。轻、中度烧伤，如全身无特殊情况，可在伤后立即削痂；重度、特重度烧伤可在休克期过后，伤后3～5天开始。伤后立即削痂，深度有时较难判断。一次削痂的面积一般在15%～30%左右，大面积深Ⅱ度烧伤的削痂可分次完成。因此开始尽可能早一些，争取在濒死状态的真皮组织尚未干枯、坏死、感染前将大部分深Ⅱ度削除。也有在伤后早期即行大面积削痂者，但这必须在麻醉、监护、技术、供应等条件具备时实施，不可不顾条件贸然从事。连续2次削痂手术间隔一般为3天左右。除了会阴、面部、腋窝等凹凸不平的部位不易实施外，凡能用徒手切取薄皮片的部位均可进行削痂，尤以皮肤较厚部位如背、臀、四肢伸侧施行削痂术，易获较好的效果。

3手术前准备

3.1全身准备与切痂手术相同。但削痂手术渗血较多，在有出血倾向的凝血功能障碍的伤员应暂缓手术，查明原因，予以相应的处理。

3.2局部准备与切痂相同。手术前，除早期清创后用无菌敷料包扎的小面积烧伤外，一般均采用暴露疗法。采用暴露疗法可使创面干燥，局部感染及痂皮自溶推迟。但痂皮干枯后，使削切时平面不易掌握，极易将刀片滑至坚硬痂皮下的柔软健康组织，而使削切过深。采用包扎疗法，则痂皮较软，易削切。但采用包扎疗法的痂皮自溶加速，因此一般只将包扎用于面积不大、通过一次削痂便可处理完毕的深度烧伤。在大面积深度烧伤，较长期用包扎，有诱发脓毒症的危险，应予避免。

3.3物质准备与切痂相同。削痂的失血量的估计：在肢体，由于使用止血带，一般出血不会太多，或仅略多于同面积的“切痂”；而在躯干，由于不能应用止血带，渗血较多，备血较切痂术更应充分些。

削痂的手术刀最好采用辊轴取皮刀。采用无刻度调节装置的徒手取皮刀削痂，尤其在痂皮较硬时，不容易掌握深度，应注意防止削切过深。

4手术方法与步骤

4.1手术前将所需削除的痂皮用甲紫划出。

4.2创面消毒、止血带应用等方法均与切痂同。削痂的方法与徒手切取皮片同。根据削除组织的厚度，配合肉眼观察，边削边调整辊轴刀的刻度。有时辊轴与刀片之间的距离在刀片两端并不完全一样，应予注意。刀片的锋利程度、辊轴刀与创面表面的角度及手术者使用的力量，均可影响削切组织的厚度，应注意调整。此外应将辊轴与刀片间的组织碎片随时清除，以免妨碍削切，影响深度。痂皮较硬，表面滞涩时，可用少量消毒石蜡油涂抹刀刃及痂皮。

4.3同一部位重复削切，渗血多，手术时间长，因此最好是争取一次将坏死组织削除干净。但多有困难，而且可能因此削切过深。经验不多时，应先削薄些，如果深度不够，再补削。使用辊轴刀不易削除小区域的痂皮，可换用其他较小的徒手取皮刀。

4.4削痂后应辨认组织是否健康。健康的真皮，在用止血带情况下，应为白色(乳白、磁白色)、致密、光泽、无血管栓塞(即用蚊式血管钳或刀柄推挤小血管，可见血液流利滑动现象)；放松止血带后，出血活跃，密布针尖样出血点。如果切削后的组织为红褐、黄褐、暗晦无光泽，有血管栓塞(即小血管内血液推不动，或虽能推动，但不流畅)，或松止血带后的出血点稀疏，均说明削切不够，还应补削。此外还可参考削下组织片深面的颜色、致密度等，来帮助判定削切后组织是否健康。如削切后出现黄色颗粒，表示已达脂肪层。

4.5削痂后创面渗血的处理，在肢体同切痂的方法。在躯干等不能上止血带且也不便于包扎止血的部位，则边削切边用肾上腺素液纱布及热盐水纱垫压迫止血，并随时结扎活跃出血点或用电烙止血。如果血量较多，而输血一时跟不上时，应暂停手术。由于躯干削痂后失血量较多，所以在手术一开始即应输血。有时为了缩短手术时间，减少渗血，在四肢削痂后，即用异体皮敷贴，并以敷料加压包扎后再松止血带。若创面敷贴自体皮，则不要轻易采用这种方法，以免皮片下血肿而致自体植皮失败。

4.6削痂后依情况可采用刃厚自体皮、网状自体皮、异体皮、异种皮、大张异体皮混植小量自体皮、人造皮、抗生素薄油纱等方法覆盖创面。削痂较深及功能部位的创面，必须用薄自体皮片覆盖。削痂较浅且较小的创面，也可单纯用抗生素薄油纱包扎，但是削痂面积较大，仍以皮片或人造皮覆盖为妥。皮片稍厚，最好用细丝线疏松缝合固定，使之绷紧，以免皱缩、滑动，务使创面完全覆盖。自体皮源不足时，也可采用大张异体皮混植小量自体皮法，自、异体皮相间移植，或网状自体皮覆盖创面。

参考文献

[1]郭振荣,盛志勇,贺立新,高维谊,杨红明,柴家科.大面积烧伤休克期切痂植皮时机的临床指标[J].中华整形外科杂志，1998年03期.

[2]陈璧,贾赤宇.半个世纪以来我国烧伤创面修复的进展[J].中华烧伤杂志，2000.