输卵管性不孕的腔镜手术治疗

输卵管性不孕的腔镜手术治疗

龙跃珠王琳

龙跃珠王琳(寿光市妇幼保健院262700)

【中图分类号】R713.7【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）34-0141-01

女性不孕症是指婚后1年同居并有正常性生活未能怀孕。根据既往有无妊娠史分为原发不孕、继发不孕。是育龄妇女常见的疾病之一，其中输卵管性不孕发生率占女性不孕的15-50%。最近几年调查显示，我国女性的不孕发生率不断上升，这主要是由于性传播疾病、宫内操作、急慢性输卵管炎、盆腔炎、子宫内膜异位症等导致输卵管的闭锁、粘连或积水，从而引起慢性盆腔痛、不孕以及异位妊娠，对于女性的身心健康带来了很大的影响。

传统的诊治方法有输卵管通液、子宫输卵管碘油造影、中西医药物治疗和物理疗法，开腹手术创面大，术后易再度粘连，影响效果。通过宫腹腔镜联合治疗不孕症，可明确不孕症病因，并可直视下通液观察输卵管形态，从而进一步作出相应治疗和预后判断。既能全面了解输卵管结构、形态、功能改变及与器官的关系，同时可以松解输卵管与卵巢或盆腔周围组织的粘连，恢复其自然走形，进行输卵管整形，恢复其通畅度，而且可以电凝电切去除内膜异位病灶，达到治疗目的。同时腹腔镜为宫腔镜手术操作提供安全监护，对输卵管间质部、峡部梗阻者在腹腔镜直视下进行宫腔镜输卵管插管加压通液，可确定输卵管阻塞的部位、程度，同时可避免插管过深或角度不对引起穿孔的危险和盲目通液造成的误诊。充分发挥宫腹腔镜手术优点，显示了独特的临床疗效。

无论采取哪种手术方式，做好术前的评估工作非常重要，首先应通过子宫输卵管造影来确定输卵管阻塞的部位，然后根据阻塞部位制定手术方案。输卵管阻塞病变原因以炎症为主，当输卵管被感染后，输卵管内膜上皮组织遭破坏，引起管腔狭窄或阻塞。输卵管阻塞导致精子与卵子无法结合，而引起不孕。

1.输卵管远端阻塞的手术治疗

输卵管远端阻塞指输卵管壶腹部和输卵管伞端的粘连和阻塞。手术方式包括输卵管、卵巢及子宫周围粘连松解术、输卵管造口术、输卵管成形术。

①输卵管、卵巢及子宫周围粘连松解术：腹腔镜下应用双极电凝，单极电钩，剪刀钝锐性分离盆腔粘连，恢复输卵管、卵巢、子宫正常解剖位置和游离度。盆腔的其他粘连也尽量恢复其解剖形态。

②输卵管造口术：若输卵管伞端失去正常形态或分辨不清时，行宫腔镜下双侧输卵管插管加压通液使输卵管末端膨胀，于膨胀处用单极电钩造一小孔通输卵管腔．并扩大此孔形成“人工伞”，注意“人工伞”与卵巢至少游离1cm。

③输卵管成形术：仔细辨认输卵管解剖结构，对能辨认出输卵管伞部者行“+”字形切口，并扩大呈“袖套式外翻”式成形术，为防止伞部再度粘连狭窄．可电钩在伞端之外缘约0．3cm处轻轻电凝其浆膜层使其挛缩。

有文献报道，经腹腔镜输卵管整形术后2-3年内正常妊娠率31～42%，术后妊娠效果主要与输卵管解剖、生理功能状态及盆腔粘连程度有关。2002年HullandRutherford(H﹠R)分类标准1将输卵管病变程度分为3度：(1)轻度输卵管近端有阻塞，但输卵管无纤维化；输卵管末端有阻塞，但输卵管无扩张；输卵管粘膜良好；输卵管一卵巢周围膜状粘连。(2)中度单侧输卵管严重病变，伴或不伴对侧输卯管微小病变；输卵管及(或)卵巢有致密粘连，但为局限性。(3)重度双输卵管病变；输卵管广泛纤维化；输卵管末端扩张>1．5cm；输卵管粘膜显示异常；双侧输卵管阻塞；广泛致密粘连。对于输卵管病变程度较轻的不孕患者，选择腔镜手术治疗、可获得较满意的妊娠。随着输卵管、盆腔疾病程度的加重，术后妊娠率呈下降趋势。

2.输卵管近端阻塞的手术治疗

输卵管近端阻塞指输卵管间质部、峡部的阻塞，多有输卵管管腔的闭锁，其中一部分为粘液或炎性残留物存留所致。手术方式包括输卵管疏通术和输卵管吻合术。

①输卵管疏通术：宫腔镜能了解宫角开口情况，将开口处的粘连带分离后通过导管对输卵管近中段的阻塞可直接疏通，在腹腔镜的监视下甚至可达到输卵管的中远端。插管通液时，注射器能比传统输卵管通液术大几倍甚至十几倍的压力直接注入输卵管腔，从而使输卵管腔部分粘连和轻、中度梗阻得以分离、管腔内血块组织碎片及炎症渗出形成的“栓子”脱落、排出，管腔通畅。

②输卵管吻合术：在不少国家和地区仍然是输卵管近端阻塞的治疗方式。尤其是输卵管结扎引起的阻塞，术后均获得较高的术后妊娠率。输卵管吻合效果取决于输卵管程度和状态，只要输卵管长度>4cm，壶腹部大于1.5cm，生育可达到60%-80%。

3.其他盆腔疾病手术

子宫内膜异位症是引起盆腔粘连乃至不孕的重要因素。有研究表明，盆腔内膜异位病灶可分泌多种抗生育因子从而改变腹腔内环境及激活免疫，如产生子宫内膜抗体等，引起不孕或流产3。腹腔镜可以进行子宫内膜异位病灶的清除、分离粘连、重建盆腔正常解剖结构，术后再配合药物治疗，可以增加术后妊娠率。

4.IVF-ET等辅助生殖技术

输卵管阻塞等手术治疗近期疗效显著，一般情况下术后3-6月为受孕的最佳时机，接受腹腔镜手术治疗后应争取在1年内怀孕，二年后未孕者建议采用IVF—ET治疗。目前，大部分学者认为，输卵管积水可反流至宫腔，影响胚胎着床，因输卵管积水内所含细胞因子浓度较高，可能会通过反流入宫腔影响子宫内膜。为改善IVF-ET妊娠结局，术前应进行输卵管积水的预处理，行输卵管切除术或输卵管近端结扎术。

宫、腹腔镜联合手术，因为其手术时间短、损伤小、恢复快，并且，在一次麻醉下，可以对不孕的原因全面评价和明确诊断，在诊断同时进行治疗，经济效益高，手术安全，患者容易并且乐于接受，值得临床应用和推广。

参考文献

[1]FengYJ，LiuYF，YieL．PregnentoutcomeandriskfactorsrelatedtoTubalInfertilitybycombinedhysteroscopyandlaparoscopy[J]．JournalofPracticalMedicine，2004，20(7)：765-767．

[2]AllabbadiaGN,MerchantR.Fallopiantuberecanalization:lessonslearntandfuturechallenges[J].Women’sHealth,2010,6(4):531-549.

[3]曹泽毅．中华妇产科[M]．北京：人民卫生出版社，1999．2313．