血液灌流治疗18例抗生素脑病的临床观察

血液灌流治疗18例抗生素脑病的临床观察

张克凯

张克凯(荆州市中心医院肾内科湖北荆州434020)

【摘要】目的血液灌流对于维持性血液透析患者发生抗生素脑病的临床疗效观察。方法方法对2008年1月至2012年4月因各种感染在我院住院的维持性血液透析患者，在使用抗生素过程中出现神经、精神症状，诊断抗生素脑病者共18例，进行回顾性分析。结果18例患者内生肌酐清除率(Ccr)均<30ml／min；18例患者中使用头孢菌素13例(72.22％)，喹诺酮类4例(22.22％)，β-内酰胺酶抑制剂1例(5.56％)，其中有5例患者为两种抗生素联合用药；发生时间多在使用抗生素后3-7天。结论导致慢性肾功能衰竭患者出现抗生素脑病的主要危险因素是高龄、抗生素使用的种类和剂量、残余肾功能。血液灌流是治疗抗生素脑病患者的有效治疗方法，加强各科医师对抗生素脑病的认识,严格掌握使用抗生素的使用指征、种类和剂量是预防的关键;及时停药和充分透析是有效的治疗措施。

【关键词】血液灌流抗生素脑病血液透析

抗生素脑病概念

慢性肾衰竭维持性血液透析患者，既往无神经精神病史，规律透析期间应用抗生素后出现神经精神症状，经神经系统查体、实验室、脑电图、头颅CT、MRI等检查，排除全身性疾病及其它代谢性疾病的神经系统损害，即可诊断抗生素脑病。主要有3组脑病临床症状：1)精神异常，表现为胡言乱语、烦躁不安、行为异常；2)意识障碍，表现为嗜睡、昏睡、昏迷；3)癫痫样抽搐，表现为肌阵挛、全身抽搐、癫痫样发作。

以下就本院2008年1月至2012年4月收治的18例维持性血液透析患者使用抗生素过程中出现神经、精神症状，抗生素脑病患者的临床资料进行回顾分析。

临床资料

18例维持性血液透析透患者，男8例，女10例，平均年龄(63±19)岁。内生肌酐清除率(Ccr)均<30ml／min；因各种感染住院，人院前患者无神经、精神症状，在抗感染治疗3～7天出现轻重不一的神经、精神异常，主要临床表现：肢体或头部不自主抖动(6例)，烦躁不安(10例)，乱语(8例)，幻视、幻觉(2例)，l例患者出现抽搐。所有患者神经系统检查无病理征，头颅CT检查均未见异常。排除水、电解质紊乱及酸碱平衡失调、尿毒症脑病、高血压脑病、感染性脑炎等原因，考虑与药物相关。

治疗方法：出现上述表现后予及时停药，根据病情或改用其他抗生素，经肾代谢抗生素根据肌酐清除率减量使用，并加强血液净化治疗，18例患者均行血液透析3次／周，13例患者在透析基础上加做血液灌流(使用珠海丽珠集团生产HAl30或HA230型树脂吸附器)，有6例患者同时接受血液透析滤过治疗。

结果

17例患者的神经、精神症状消失，1例患者因重症感染呼吸衰竭死亡。

讨论

β-内酰胺类抗生素在体内大部分呈原形从肾脏排泄，其中70%～80%由肾小管分泌，10%～20%由肾小球滤过。慢性肾功能衰竭者药物排泄速率减慢，血浆半衰期延长；另外，该类抗生素与血浆蛋白结合、分布及代谢转化过程的改变也对其代谢产生影响，造成药物在中枢神经系统内累积。头孢类抗生素引起的脑病多发生于慢性肾功能衰竭及维持性血液透析患者，这几种抗生素几乎全部由肾排泄，几种药物分子质量500～700kD，血液透析清除率较低，尿毒症患者尿量均极少，残余肾功能极差，因此造成药物在体内蓄积，进而导致抗生素脑病的发生。[1]

对于头孢菌素引起脑病的发生机制尚不完全清楚，有以下几种假说：[2]1)内酰胺抗生素(包括头孢菌素及青霉素类)竞争性抑制脑内γ-氨基丁酸(GABA)复合物的活性，GABA是脑内主要的抑制性神经递质，使神经系统刺激阈下降而导致惊厥。2)抑制其他神经递质导致突触水平氯传导下降。3)作用于钠-钾泵，使细胞外钾浓度增高。通过以上机制，使神经系统兴奋性增高，临床上出现脑病的表现。

头孢哌酮经肝肾双途径排泄，引起蓄积的可能性较小；但是舒巴坦90%由肾脏排泄，易引起蓄积中毒。所以使用头孢哌酮舒巴坦钠容易引起抗生素脑病。头孢曲松和头孢哌酮虽然主要经肝脏排泄，理论上不易蓄积，但在抗生素脑病中仍占有较高的比率。这可能与以下3个因素有关：尿毒症影响肝酶功能，使肝脏药物代谢能力下降；低蛋白血症可使游离药物浓度增加，而尿毒症患者由于长期营养不良往往合并低清蛋白血症；内环境紊乱使患者对药物的毒性更敏感。而且，头孢曲松组织渗透性好，易透过血-脑脊液屏障引起抗生素脑病。第2代头孢菌素、碳青酶烯类(亚胺培南、美罗培南)大部分从肾脏排泄，容易蓄积而导致脑病。

易感因素

蔡琰[3]认为抗生素脑病的发生有以下几个易感因素1)有使用头孢菌素史；2)剂量未减量；3)使用时间>3d；4)年龄>55岁；5)营养不良；6)透析不充分；7)合并脑萎缩、脑白质脱髓鞘。

抗生素脑病的处理：①严格掌握适应证，合理使用β-内酰胺类抗生素。对于肾功能衰竭的患者，抗生素的应用要严格掌握用药原则和肾功能衰竭患者的药代动力学变化。药物的减量方法可以分为：用药的时间间隔不变，减少单次用药的剂量；单次剂量不变，延长用药的间隔。这两种方法可以根据患者的内生肌酐清除率进行调整。②及时停药。一旦疑诊为抗生素脑病，应及时停用β-内酰胺类抗生素。③对症处理。患者痫性发作时给予静脉使用安定或咪达唑仑控制抽搐发作。④强化血液净化治疗。[4]除了常规的血液透析或者腹膜透析外，症状较重者在透析的基础上加做血液灌流，利于清除分子量较大、脂溶性、蛋白结合率高的抗生素。本组17例患者经对症和强化血液净化治疗后神经精神症状均消失，说明抗生素脑病一旦早期发现，及时给予正确的治疗后，预后良好。

参考文献

[1]缪世梅，徐学康，钱桐荪．尿毒症患者并发抗生素脑病10例[J]．临床荟萃，2006，21（19）：1419-1420．

[2]曾红兵，徐桂华，孙世澜．血液透析患者头孢类抗生素脑病[J]．临床肾脏病杂志，2005，5（4）：164-166

[3]蔡琰，腊岩，高岩．β-内酰胺类抗生素肾损害及抗生素脑病[J]．国外医药：抗生素分册，2011，32（1）：38-42．

[4]何长明，张训．肾脏替代治疗学[M]．上海：上海科技文献出版社，1999：193．198．